Fundación Arauz

La Otoesclerosis y su Tratamiento Quirúrgico – Di Lella Federico Alberto – 2006

“La Otoesclerosis y su Tratamiento Quirúrgico: Una visión del camino recorrido hasta la cirugía estapedio-vestibular actual”

PALABRAS CALVE:

Otoesclerosis – Otoespongiosis – Fenestración – Estapedectomía – Cirugía Estapedio-vestibular – Estapedotomía – Otología – Cirugía Otológica.

OBJETIVOS:

– Realizar una breve descripción de los conceptos actuales de la otoesclerosis como entidad histopatológica y clínica.
– Realizar una revisión histórica de la evolución del tratamiento quirúrgico de la otoesclerosis, desde sus comienzos hasta la cirugía estapedio-vestibular actual.

DEFINICIÓN:

El término Otoesclerosis deriva de los términos griegos skléros: duro y Oto: oído. Describe una condición de rigidez de la cadena de huesecillos del oído medio que lleva a una fijación e inmovilidad de uno de ellos, el estribo, el cual debería moverse sin restricciones para realizar la transmisión adecuada de los sonidos percibidos hacia el oído interno(1).
Se la define como una distrofia ósea de la cápsula laberíntica; desorden metabólico primario de la cápsula ósea que contiene al oído. Esta patología consiste, expresada en forma simple, en la aparición de uno o más focos localizados exclusivamente en la cápsula ótica, en los que ocurre una alteración del metabolismo normal de este hueso y se presenta resorción y depósito de hueso en forma anómala y reiterada. Junto con su reconstrucción interna el foco patológico tiende a reemplazar poco a poco al hueso normal circundante. Habitualmente el sitio de asentamiento del foco primario de esclerosis es por delante de la ventana oval (pars anterofenestral), el lugar de articulación del estribo para movilizar los líquidos del oído interno. Desde esta localización puede invadir el ligamento anular, constituyente esencial en la articulación estapedio – vestibular, iniciando así la progresiva rigidez de esta articulación. Luego este mismo foco primario progresa hacia la platina del estribo, causando anquilosis ósea de la articulación estapedio – vestibular (estribo – ventana oval), la consecuente fijación completa de esta articulación y por supuesto la de toda la cadena osicular y el sistema que ésta forma con la membrana timpánica (sistema tímpano osicular) con el consiguiente compromiso de la conducción aérea del sonido. Esto se manifiesta en la persona que lo padece como disminución de su capacidad auditiva: hipoacusia(1).

HISTORIA(3):

La primera descripción de anquilosis del estribo, es decir fijación e inmovilización completa del estribo, en la necropsia de un paciente sordo se atribuye al anatomista y cirujano italiano Antonio Valsalva en 1704(2, 3). Otros anatomistas y patólogos del siglo XVIII también habían descrito anquilosis del estribo en necropsias de personas sordas.
Toynbee(3, 4) en 1857 hizo una reseña exhaustiva de la fijación del estribo basándose en sus estudios macroscópicos de huesos temporales. En su libro de texto de 1863 diferenció varios grupos según la índole del proceso de fijación, y la reconoce como causa frecuente de sordera.
Von Troeltsch(3) (1861) es el primer autor en hablar de “esclerosis” para designar esta anquilosis estapediana que él considerara entonces como el resultado de un catarro ( “catarro seco” ) crónico particular de la mucosa de la caja timpánica.
Esta interpretación de la esclerosis como una enfermedad de la mucosa del oído medio que conduce al endurecimiento progresivo de las ventanas, persistió hasta los trabajos de Politzer(3, 5) de 1893, que son de importancia fundamental ya que demostraron por primera vez que la anquilosis estapediana no es secundaria a un catarro crónico del oído medio, sino consecuencia de una enfermedad primaria de la cápsula laberíntica.
Politzer(3, 5) describió 16 casos. Dijo que en una serie de pacientes observados clínicamente, y cuyos tejidos fueron luego sometidos a examen microscópico, los casos en que la hipoacusia se había atribuido a un “catarro seco”, en realidad tenían “enfermedad primaria de la cápsula ósea del laberinto” y la anquilosis del estribo era consecuencia de esta enfermedad. Politzer señaló que por su carácter anatómico preciso, esta enfermedad no se debe considerar una variante del catarro del oído medio, pero ya que el término “esclerosis” se hallaba tan arraigado en medicina práctica para designar esta forma progresiva de sordera, consideraba que la forma más apropiada sería “OTOESCLEROSIS”
La noción de que la anquilosis ósea del estribo, a la que se vino a identificar con la otoesclerosis, no era sino una manifestación de una osteopatía primaria de causa desconocida, generó largas disquisiciones y variadas denominaciones. Entre los nombres que se propusieron figuran “Otitis Metaplásica Crónica” (Manasse, 1912); “Otoespongiosis Progresiva” (Siebenmann, 1911); “Herderkrankung” (Mayer, 1917)(3).
En los años siguientes muchos investigadores de renombre estudiaron y describieron la histología de la enfermedad; aparecieron así las extensas monografías de Manasse(3, 6) en 1912 que describe detalladamente la histogénesis de los focos de otoespongiosis.
También se hicieron investigaciones detalladas de la histología de otras distrofias óseas que afectan la cápsula laberíntica en particular las de Mayer (1917), Weber (1930), Nager y Meyer en 1932, Brunner, 1936 entre otros, aportando datos concernientes a la particular conformación ósea de la cápsula laberíntica y el proceso de modificación a espongiosis y esclerosis que deriva en la presentación de la enfermedad(3).
En esa época, Maurice Sourdille, iniciado en la cirugía otológica por Holmberg, fue el primer cirujano en lograr ganancia auditiva durable con un procedimiento quirúrgico. Publicó su técnica de “Tímpano – Laberintopexia” en tres tiempos en 1929. En 1937, Sourdille expone sus trabajos en los Estados Unidos de Norteamérica, y Lempert, gracias al uso de la penicilina podrá simplificar la técnica y proponer la “Fenestración” en un tiempo(3).
En lo que concierne a la enfermedad misma habrá que esperar hasta 1944 para que aparezcan nuevos trabajos importantes con Guiad(7), quien mostró la particular frecuencia de focos de otoespongiosis histológica sin manifestación clínica. EN 1948, Bast y Anson insisten en la importancia de los islotes cartilaginosos ubicados en la físsula antefenestram, el lugar de aparición más frecuente del foco primario de osteopatía.
Mientras que se vuelve a la cirugía estapediana, es decir actuando directamente sobre el estribo, bajo la influencia de Rosen que redescubre la “Movilización del Estribo” en 1952 y luego Shea en 1959 con la “Estapedectomía”, Carhart entre 1960 y 1965 establece los importantísimos conceptos de los aspectos audiométricos de la enfermedad, Shambaugh (1963-1965) introduce el concepto de “Otoesclerosis Coclear” para definir la patología que se inicia como hipoacusia perceptiva. Los estudios histológicos se multiplican (Ruedi 1962, etc.) y se ven beneficiados por el aporte de la microscopia electrónica. Los estudios histoquímicos (Chevance, Jorgensen) vienen a mejorar los conocimientos de la patogénesis de la enfermedad.

EPIDEMIOLOGÍA:

Esta enfermedad es una causa común de pérdida gradual de audición en los adultos. Se estima que el diez por ciento de los adultos de raza blanca estaría afectado de Otoesclerosis. Guiad(7), en la gran colección de huesos temporales histológicamente estudiados en el Johns Hopkins Hospital de Baltimore, encuentra que el 12.5% de los temporales de mujeres de raza blanca tiene Otoesclerosis; y que el 6.66% de los temporales de hombres de raza blanca la tienen. Estadísticas de autores como Nager; Otto Mayer; Max y otros, dan cifras entre el 5 al 10% de afección en adultos de raza blanca, hombres y mujeres(8).
La condición es menos frecuente en otros grupos raciales estudiados como japoneses y nativos de América del sur. En un estudio realizado por Tato (h), Arabel, Anderson, E. Tato y Lauberer(9), en la búsqueda entre 700 indígenas del norte Argentino, no encontraron ningún caso de la enfermedad. En 6.000 indígenas de Perú, Bolivia y Paraguay; Tato, Flores, Tato (h), Vinatea, Sarrail y Lauberer(10) encontraron que sólo el 0.03% de individuos estudiados presentaba probable Otoesclerosis. En 4.000 individuos evaluados de población mestiza de la misma zona se encuentra Otoesclerosis en 0.11% de los casos, sugiriendo la penetración del gen patológico de raza blanca(11).
Es rara entre negros Africanos. Rosen estudió 600 temporales de individuos de raza negra pura sin encontrar un solo caso de Otoesclerosis.
La enfermedad puede desarrollarse tanto en hombres como en mujeres, pero es particular su presentación en mujeres embarazadas en quienes, por razones no del todo establecidas, se manifiesta como rápidamente progresiva.
La incidencia clínica de la otoesclerosis es de alrededor de 1 a 1,5 por cada 1000 habitantes(1).

ETIOLOGÍA(1):

Actualmente sigue sin conocerse con certeza que es lo que determina la aparición y la localización de los focos de reabsorción y neoformación patológica ósea. Son numerosas las teorías que intentan explicarlo:
Teoría hormonal: en un 70 % de los casos la otoesclerosis se presenta en mujeres y su debut está en posible relación con la menarquia o con los embarazos. Es evidente pues el rol que juegan las hormonas sexuales femeninas en la fisiopatología de la otoesclerosis. Otra hormona relacionada con la enfermedad es la hormona producida por las glándulas paratiroides, cuyos receptores parecen estar disminuídos en estribos de pacientes otoesclerosos.
Teoría genética: se considera que en aproximadamente el 60% de los casos la enfermedad es de causa genética. La Otoesclerosis se manifiesta como una enfermedad familiar, dos o más miembros de la familia están afectados, pero la causa genética no ha sido totalmente descripta. Es posible que haya diferentes tipos de Otoesclerosis de transmisión familiar. La teoría más comúnmente aceptada ha sido que habría un gen dominante en la determinación de la Otoesclerosis, pero que sería de penetración incompleta (aproximadamente del 40 %), es decir, que no se expresa en forma “dominante” en toda la descendencia.
Recientemente se ha descrito que la alteración genética se asienta en el brazo largo del cromosoma 15(12) (15q25-q26) y los pacientes portan fundamentalmente los antígenos de histocompatibilidad HLA-Aw33, HLA-A9, HLA-A11 y HLA-B13(13).
En algunas formas clínicas de otoesclerosis se han encontrado alteraciones en el gen que guía la síntesis del colágeno tipo I (COL1A1), lo que asemejaría esta enfermedad a la osteogénesis imperfecta de tipo I (que presente este defecto genético) o haría de la otoesclerosis una forma menor de la misma.
Teoría inmunitaria: basada en la presencia de autoanticuerpos frente al coágeno tipo II en la sangre de algunos de estos pacientes, sobre todo en formas evolucionadas de la enfermedad, y en la excelente respuesta de algunos casos ante terapias inmunosupresoras.
Teoría traumática: de Mayer (para quien la enfermedad se debería a microtraumatismos repetidos sobre el temporal debido a los movimientos cerebrales).
Teoría vascular: de Wittmaack, que relaciona el inicio de la enfermedad con trastornos vasculares (estasis, necrosis avascular, etc.)
Teoría enzimática: atribuyendo el disturbio óseo como secundario a un desequilibrio entre la tripsina y antitripsina existente en los líquidos laberínticos.
Teoría infecciosa vírica: aparece al sugerirse la etiología vírica de la enfermedad de Pager (paramixovirus)(14). Según esta teoría la otoesclerosis estaría provocada por una infección. Se han detectado fragmentos de material genético vírico insertados en el ADN extraído de los estribos de estos pacientes y amplificado mediante PCR (virus de la parotiditis, el sarmpión y la rubéola). Según esta teoría, la otoesclerosis es un proceso inflamatorio de la cápsula laberíntica desencadenado por una respuesta inmune a la presencia en esa zona de antígenos víricos.
Es posible que muchas de las teorías anteriormente citadas converjan y sean en realidad diferentes aspectos causales de la misma enfermedad. Probablemente la fijación estapedial es ocasionada por fenómenos inflamatorios, diferentes etiológicamente, que ocurren en el hueso temporal.

HISTOPATOLOGÍA(1):

La cápsula laberíntica está formada por tres capas denominadas periostal, endostal y encondral, esta última no llega a osificarse a lo largo de la vida. Es conocido que existen varias zonas de la cápsula laberíntica en las que la capa encondral se comunica directamente con el oído medio (físula antefenestram, fossula postfenestram, ventanas oval y redonda). Es en estas zonas en donde asientan preferentemente los focos otoesclerosos. Estos focos -Fig. 1-, perfectamente diferenciables del resto del hueso normal, pueden estar en dos fases: de actividad (otoespongiosis) o de latencia (otoesclerosis).
Los estribos otoesclerosos se han clasificado en espongióticos, escleróticos y preotoescleróticos, según sus características patológicas y el estado de mineralización. Los estribos preotoescleróticos son aquellos en los que aparecen focos o áreas más o menos intensas de desmineralización (son los que Manasse denominó en manto azul por su aspecto al microscopio óptico)(15).

PRESENTACIÓN CLÍNICA(1):

La hipoacusia de inicio es, por lo general, de tipo conductiva, es decir que dificulta la conducción o transmisión del sonido hacia el oído interno. En algunas formas de presentación la hipoacusia de la Otoesclerosis puede ser neurosensorial; por afectar el oído interno, región sensorial de la audición, ya sea desde el comienzo de la enfermedad o en su progresión desde una forma conductiva inicial.
Lo habitual es que se presente como una hipoacusia conductiva progresiva bilateral y asimétrica (75 % de los casos), que mejora en ambientes ruidosos (paracusias de Willis) y empeora con la masticación (paracusias de Weber). En general es de tipo familiar, mayoritariamente en el sexo femenino, que empeora o aparece en el embarazo.
Es frecuente la existencia de un acúfeno uni o bilateral, sobre todo en las primeras etapas de la enfermedad.

DIAGNÓSTICO(1):

El examen otoscópico es normal. Se dice que los conductos auditivos externos suelen ser algo más anchos de lo normal y que están cubiertos por una piel poco sensible, seca y sin cerumen (tríada de Hollgrem). Citando al Prof. Dr. J. M. Tato: “Es una enfermedad en la que el enfermo poco oye y el médico poco ve”. Un foco muy vascularizado de otoespongiosis puede originar una zona sonrosada que puede verse por transparencia timpánica en la zona de la ventana oval. Se denomina signo o mancha de Schwartze y sólo es visible en un 10 % de los casos, pero cuando aparece es una característica diagnóstica importante.
La exploración funcional de la audición es lo que orienta finalmente al diagnóstico e indica la posibilidad de ganancia auditiva con el tratamiento quirúrgico.
La acumetría con diapasones es acorde con el estado evolutivo de la enfermedad. En el caso típico con hipoacusia de transmisión, la prueba de Rinne es negativa en ambos oídos. La expresión acumétrica de la fijación del estribo se manifiesta por la clásica tríada de Bezold: caída de la audición en las frecuencias graves, prolongación de la audición por vía ósea y test de Rinne negativo. La prueba de Weber lateralizará al lado de peor audición (en los casos de hipoacusia conductiva). La prueba de Gellé es negativa. El signo acumétrico de Lewis-Frederici es típico de otoesclerosis (negativo).
La audiometría típica de la otoesclerosis muestra una hipoacusia de transmisión bilateral. Considerando los datos audiométricos, la otoesclerosis presenta tres formas de evolución:
– Forma típica o de Politzer-Siebenmann: hipoacusia progresiva de comienzo conductiva que con los años se hace mixta. Es frecuente observar la denominada muesca de Carhart, correspondiendo esto a un descenso del umbral en la frecuencia 2000 Hz de la vía ósea. Se debe a alteraciones en la micromecánica coclear(16).
– Forma de Lermoyez: hipoacusia es siempre de transmisión pura por mucho que la enfermedad evolucione en el tiempo.
– Forma coclear de Manasse: desde el comienzo la hipoacusia es neurosensorial.
La impedanciometría en los casos incipientes obtiene un trazado normal (A de Jerger -1970-) aunque habitualmente se encuentra una curva de timpanometría aplanada (As), expresión de una disminución de la complacencia del sistema tímpano-osicular ocasionada por la fijación del estribo. La presencia de reflejos estapediales invertidos y on-off tiene un valor predictivo positivo de padecimiento de otoesclerosis para algunos autores(1).
La exploración imagenológica con TC de alta resolución es útil para valorar los casos de otoesclerosis coclear. La RMN sólo es útil para valorar la luz de la cóclea antes de la colocación de un implante coclear cuando se requiere este método terapéutico.

TRATAMIENTO:

El indefectible progreso de remodelación ósea a nivel de la cápsula laberíntica no tiene en la actualidad un tratamiento clínico probado, a pesar del intento en la búsqueda de distintos fármacos con acción molecular a este nivel (fluoruro de sodio)(1, 8).
Sin embargo, uno de sus síntomas, la hipoacusia, es posible de mejorar en ciertos casos. Dado que el tipo de presentación clínica es variable (dependiendo la forma clínica que adquiera la enfermedad: conductiva, perceptiva o mixta) las opciones suelen ser diferentes según cada caso particular. Es por ello que preferimos decir que el tratamiento de la otoesclerosis es personalizado, teniendo en cuenta factores como: el tipo de hipoacusia, el grado de la misma, los síntomas asociados, la edad del paciente, su estado general y lo más importante el deseo del paciente a la hora de decidir mejorar su umbral auditivo. En definitiva es él el que debe tomar la decisión final a la hora de elegir un tratamiento. El médico debe proponer, en base a los aspectos antes señalados, la o las opciones posibles, a fin de que de un modo personal, el paciente elija su propio tratamiento.
Las opciones terapéuticas son varias, desde el equipamiento protésico con un otoamplífono, hasta el implante coclear en los casos de hipoacusia profunda neurosensorial bilateral. Actualmente, las técnicas de cirugía del oído medio, con un procedimiento denominado cirugía estapedio-vestibular, pueden restaurar el componente conductivo de la hipoacusia que produce la Otoesclerosis en muchos pacientes, pero no actuaría sobre el factor sensorial de la pérdida auditiva cuando éste se halla presente(1).
Pero, qué es y como surge la cirugía estapedio-vestibular?. La cirugía estapedio-vestibular es un procedimiento quirúrgico que se realiza en el oído medio. Consiste fundamentalmente, en la extracción del estribo inmovilizado y su reemplazo por una pequeña prótesis que restaura la transmisión del sonido por el movimiento de la cadena de huesecillos hasta el oído interno.
Sería demasiado ambicioso a los fines de esta monografía recorrer el vasto camino transitado por los especialistas que nos precedieron, pero mantendremos el objetivo de recordar los más destacados acontecimientos científicos que fueron acercándonos al conocimiento más completo que de esta enfermedad tenemos hoy. Cada uno de estos “descubrimientos”, frutos de paciente observación y tenaz dedicación, permitieron, en su momento, dar una respuesta terapéutica racional para esta patología.
Parece oportuno refrescar estos hechos para comprender cómo cada nueva teoría y su consecuente conducta terapéutica desplaza a la anterior, de modo de mantener una permanente actitud optimista en el tratamiento de ésta y otras enfermedades, y brindarnos un estímulo renovador de nuestros esfuerzos diarios en procura de una mejor calidad de vida para nuestros pacientes.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Historia de su evolución

Las primeras tentativas de movilización, incluso de extracción del estribo, fueron realizados a fines del siglo XIX. En ese entonces no estaban aún dadas las condiciones para que estas primeras experiencias fueran consistentes y estos primeros ensayos fueron severamente condenados por Moure en 1884, Botey y Libermann en 1900(17).
Fue el mismo Politzer, aquél que pusiera en claro la definición de “enfermedad primaria de la cápsula ótica”, quien paradójicamente, condenara enérgicamente en el Congreso Internacional de Roma (1894) la cirugía estapediana inaugurada en 1877 por Kessel en Alemania y en 1888 por Boucheron y Miot en Francia. Esta condena académica renovada en el Congreso de Paris de 1900, calificaba en ese entonces a la cirugía de la sordera como “falsa ruta de la otología moderna”. A pesar de esto, los trabajos continuaron(17).
En 1897 Passow describió la fenestración del oído interno(3, 18). Esta “fenestración”, consistía en la apertura de una “ventana” en la cápsula laberíntica que pretendía generar una vía de transmisión de la vibración del tímpano hacia los líquidos del oído interno salteando la articulación estapedio-vestibular anquilosada. Con esta técnica quiso crear un sitio nuevo para la transferencia de energía haciendo una perforación en el promontorio.
Pero fue luego de que Barány en 1911, observara que la audición de un paciente con Otoesclerosis y otitis media crónica había mejorado tras la fenestración inadvertida del conducto semicircular externo durante la mastoidectomía radical, cuando se comenzó a tratar de determinar cuál sería el mejor lugar y la mejor manera, a fin de que sea durable o permanente, para establecer una vía de comunicación entre el oído medio y los líquidos laberínticos(3).

Holmgren

Entonces Barany y Jenkins, en 1913, intentaron reproducir este resultado con mayor constancia, abriendo los conductos semicircular externo (Jenkins) y posterior (Barany); pero fue Holmgren –Fig. 2- quien, en 1917, encabezó una larga serie de fenestraciones del canal semicircular superior para tratamiento quirúrgico de la otoesclerosis y demostró que el oído interno se podía abrir sin peligro si se trabajaba con técnica aséptica. Holmgren también tiene el mérito de haber introducido la magnificación con microscopio para la realización de la cirugía otológica. Pero todas sus técnicas de fenestración fracasaban al poco tiempo por no mantenerse una fístula permanente con el oído interno. Faltaba que Sourdille valiéndose de una cirugía en varios tiempos, obtuviese resultados constantes, reproducibles y duraderos(3).
En 1929, Maurice Sourdille(3, 19), iniciado en la cirugía otológica por su maestro Holmgren, publica en Francia los primeros éxitos de la fenestración del canal semicircular externo. La técnica original de Sourdille se realizaba en dos tiempos comenzando con una antroaticotomía inicial, en la que resecaba la cabeza del martillo y cubría con un injerto el yunque y el conducto semicircular externo. Dos meses después realizaba el segundo tiempo quirúrgico en el que levantaba el colgajo, realizaba la fenestración del conducto semicircular externo para recubrirla con el injerto. Posteriormente modificaría su técnica para realizarla en un solo tiempo y sería reproducida, simplificada y extensamente difundida cruzando el Atlántico por Lempert y Shambaugh.

J. Lempert

Para 1937, Sourdille(19, 20) presenta su técnica en la Sección de Otología de la Academia de Medicina de Nueva York, haciendo demostraciones en cadáveres y mostrando el instrumental utilizado.

Un importante aporte en la simplificación de la técnica vino con Julius Lempert –Fig. 3- en 1938 quien introdujo la variante del abordaje endoaural, simplificando el procedimiento y tornando práctica la operación. Así, Lempert se dedicó a capacitar a otros otólogos y a difundir su técnica de operación en un solo tiempo, permitiendo que una hueste de pacientes con otoesclerosis mejoraran su audición.
Aunque posteriormente la técnica de la fenestración fuera reemplazada y actualmente es raro que se trate la Otoesclerosis con este procedimiento, el mayor mérito para Lempert fue haber establecido las pautas de procedimientos clara y estrictamente reglados, y la minuciosa atención a los detalles que contribuyeron en gran medida al surgimiento de los conceptos de cirugía otológica vigentes en la actualidad. Por estos motivos más que justificados, la literatura Norteamericana sobre el tema se entusiasma en denominarlo como el padre de la cirugía de la otoesclerosis.
Mientras tanto, en pleno auge de la fenestración del conducto semicircular externo, Cornelli, en 1949 vuelve a la estapedectomía simple, que en realidad era una fenestración de la ventana oval, retomando ideas de setenta años anteriores desarrolladas por Kessel, Stratte y Faracci quienes ante el fracaso de la movilización del estribo propugnaban la fenestración de la ventana oval. Kessel hizo la primera operación de movilización del estribo en 1878, y para 1890 Miot presenta su serie de 200 casos de movilización del estribo describiendo la técnica en detalle. En 1900 Politzer y Siebenmann condenaban, como habíamos comentado antes, las técnicas quirúrgicas para tratamiento de la otoesclerosis, razón por la cual la movilización del estribo entró en descrédito por varias décadas, mientras se desarrollaban, sin embargo los conceptos de la fenestración.

S. Rosen

Se hizo necesario esperar hasta 1952 para que el interés se centrara nuevamente en el estribo. El Dr. S. Rosen –Fig. 4-, en Estados Unidos, tiene el gran mérito de haber redescubierto la movilización del estribo que se realiza durante la operación de fenestración y de haberla introducido para tratar la otoesclerosis en los tiempos modernos. De este modo reorientó el pensamiento otológico hacia el abordaje directo del estribo anquilosado. Realiza, entonces, las primeras movilizaciones del estribo por la vía endoaural, y sienta las bases del abordaje estapediano.
Fowler, en 1956, habiendo observado la frecuencia de un bloqueo anterior, aísla y moviliza la parte posterior de la platina del estribo por el método nombrado “timbre postal”.
En 1955, Rosen introduce una modificación y realiza la apertura transplatinar (platinotomía) y el restablecimiento de la transmisión incudolaberíntica. La intervención sería designada por mucho tiempo como “Rosen segunda forma”.
Por un corto período esta técnica fue ampliamente usada y parecía que iba a reemplazar a la fenestración de Lempert. Desafortunadamente, rápido se comprobó que la refijación del estribo luego de la movilización era demasiado frecuente para perpetuar el procedimiento.

J. Shea

El primero de Mayo de 1956, el Dr. John Shea -Fig. 5- realiza una estapedectomía reemplazando al estribo por una prótesis de Nylon (Dupont, Wilmington, DE) –Fig. 6-, obteniendo buen resultado. Posteriormente, en 1958, publica una serie de casos en los que reemplaza el estribo por un pequeño cilindro, un pistón de polietileno y cubriendo la ventana oval abierta con un injerto de vena. Esta técnica fue ampliamente difundida y varios autores modificaron la prótesis, imponiendo su nombre a cada nuevo “modelo” de prótesis. Esta técnica de Shea reemplazó tanto a la movilización de Rosen como a la fenestración de Lempert y, con modificaciones, es una de las técnicas que ahora se usan universalmente y alrededor del mundo para el tratamiento quirúrgico de la Otoesclerosis. Con la descripción y difusión de esta técnica, sin duda John Shea realizó una enorme contribución al desarrollo de esta área de la cirugía otológica(21).
Desde entonces la técnica se perfecciona y afina y se comienza progresivamente a discutir y a considerar los méritos de la estapedectomía total, la estapedectomía parcial, y la estapedotomía simple. Paralelamente, se discute el interés de la interposición de algún elemento protésico para restituir la conexión del yunque y la ventana oval.

Fig. 6

En 1960, el Dr. Harold Schucknecht propone el alambre de acero inoxidable y el tejido célulo–adiposo para realizar la conexión con el yunque y el cierre de la ventana oval. Luego el Dr. H. House en 1962 describiría una modificación a esta prótesis haciendo que el alambre asentara sobre gelfoam (material sintético biológicamente apto, espuma de gel) en lugar de usar tejido. En esa misma época Guilford; Emke y Juan Manuel Tato comienzan a usar el pistón de teflón y alambre, que había sido creado y desarrollado simultáneamente en centros separados, llegando a difundirse y a imponerse en numerosos centros en diversos puntos, tan distantes como EEUU, Europa y América del Sur, hasta nuestros días(21).
La historia más reciente de la cirugía de la Otoesclerosis está marcada por la multiplicidad de procedimientos propuestos. Citando al Prof. Dr. Juan Manuel Tato: “Hay una amplia variedad de alternativas que en manos de sus autores dan resultados idénticos o similares a los de otros”(22).
En las últimas tres décadas, la elección del material a interponer se convierte en un desafío y una atracción particular por la contemporánea introducción al universo industrial de nuevos materiales sintéticos. Qué material usar, y de qué forma usarlo pasan a ser los grandes motores de la imaginación de los diferentes operadores en busca del modo de transmisión mejor adaptado y más confiable(21).
Sin embargo la técnica de la cirugía estapedio-vestibular, en cualquiera de sus variantes (estapedectomía total, parcial o estapedotomía) y modificaciones mínimas, permanece siendo la elección para el tratamiento de la Otoesclerosis, reemplazando definitivamente en la actualidad a la movilización del estribo y a la fenestración.
Los instrumentales quirúrgicos han variado enormemente junto con lo que ahora podría denominarse “industria” de la tecnología médica. La biotecnología al servicio de la cirugía otológica significa un indudable aporte para mejorar los procedimientos quirúrgicos y los resultados en beneficio de los pacientes.
La introducción de la tecnología LASER ha dejado, por supuesto, su impronta en este procedimiento de cirugía estapedio-vestibular.
En Septiembre de 1975 en EE UU el Dr. Rodney Perkins(1) realizó la primera estapedotomía con LASER. A continuación se desarrolló una nueva alternativa en la precisión de esta operación con el uso del LASER.
Actualmente, son numerosos los centros en nuestro país y alrededor del mundo que implementan el uso de LASER en la realización de la platinotomía en la cirugía estapedio-vestibular. Claro está, se han presentado numerosos trabajos de series de pacientes comparando la técnica LASER y la tradicional, con cultores y detractores. De cualquier manera, realizando la estapedectomía total o parcial, con fresas de precisión o con el uso de LASER de CO2 o de Argón, la cirugía estapedio-vestibular persiste como el tratamiento de elección de la Otoesclerosis.
El inicio del tratamiento quirúrgico de la Otoesclerosis en la otorrinolaringología Argentina y Latinoamericana del siglo XX y los avances y el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas y de los cirujanos han sido siempre casi paralelos a los universales. Estos progresos fueron, como sucede en el campo de las ciencias de nuestro país, el resultado del impulso creador y la vocación docente de un grupo destacadísimo de profesionales especialistas otorrinolaringólogos. Uno de estos profesionales, destacado por su prolífica obra en otorrinolaringología y particularmente en otología y audiología, “Maestro” de muchos, quien creara los inicios de lo que más tarde llamarían “escuela” de cirugía otológica para nuestro país y para formación de gran cantidad de colegas de Latino América, fue el Prof. Dr. Juan Manuel Tato –Fig. 7-. Quien nunca se arrojó todos los méritos en el desarrollo de esta empresa (y otras tantas innovaciones en otorrinolaringología), sino por el contrario, mostró siempre un perfil de humildad y reconocimiento a todos sus maestros, a sus discípulos y colegas.

JM Tato

Ya el 26 de Junio de 1942, presentando el Relato Oficial a la XV Reunión de la Sociedad Rioplatense de Otorrinolaringología, el doctor Tato resumía a esa fecha el tratamiento quirúrgico de la Otoesclerosis, habiendo sido testigo de los vaivenes entre Francia y Norteamérica, Sourdille y Lempert, ya que visitó a Sourdille en Nantes en 1929 y 1930, donde conoció la técnica y comprobó los resultados.
Luego, alentado por el consejo del Prof. Dr. Eliseo V. Segura, quien también conocía el trabajo de Sourdille, emprendieron la realización del primer procedimiento de este tipo en nuestro país en 1932.
En 1936, ambos visitaron nuevamente a Sourdille en Nantes y aplicaron desde 1937 en nuestro país su última innovación de realizar la fenestración en un tiempo. Pasaron por Hamburgo para presenciar el trabajo del Dr. Gunner Holmgren y apreciar los resultados de los trabajos que éste presentara en el III Congreso Internacional de ORL de París.
Posteriormente, hubo un interés breve por la ablación de las glándulas paratiroides en un intento por modificar el metabolismo del fósforo y calcio, que tuvo en sus iniciadores a los doctores Alonso y Chiarino. Con algunos resultados alentadores, pronto quedó manifestado su escaso valor en el tratamiento de la Otoesclerosis, quedando como único y más eficaz tratamiento la cirugía de Sourdille(20).
Para ese entonces, en Estados Unidos el Dr. Julius Lempert divulgaba su simplificación de la fenestración, y allí se hallaba el Dr. A. Irigoyen Freire quien trajo su impresión y detalles de la técnica para brindarlos a nuestro medio, donde fue ampliamente difundida y rápidamente implementada por todos los cirujanos que practicaban la fenestración.
En Latinoamérica siguió difundiéndose, como en el resto del mundo, la fenestración y las variaciones de la misma, sobre todo de la mano y escuela de Lempert para toda América. Destacan el Dr. Rius de Lima; Tato en el Río de la Plata, Cawthorne, Simpson y García Ibáñez como sus seguidores en Europa(23).
Hasta que en 1953, Rosen en EEUU volviera a focalizar la atención en la movilización del estribo o estapediolisis.
A fines de 1953, es introducida esta técnica en nuestro país por el Prof. Dr. Juan Manuel Tato, presentando el resultado de su experiencia en 100 casos de movilización del estribo en el V Congreso Argentino de ORL en 1958, en Mar del Plata(24).
En esos años se debatió universalmente el valor de su terapia llegando a dividirse los especialistas en entusiastas y detractores del método. Lo cierto es que para entonces, sólo dos procedimientos ocupaban el centro del escenario de la otocirugía universal: la fenestración o trepanación acústica del laberinto y la movilización del estribo o estapediolisis. Y en la Argentina se seguía la tendencia, de la mano de sus nacientes “escuelas” de cirugía otológica.
En 1959, el Dr. Juan Manuel Tato describe, en una publicación internacional, una variante de la técnica de Shea (quien en 1958 propusiera una estapedectomía y colocación de prótesis), usando mucosa de la caja en lugar de injerto de vena para cubrir la ventana oval. Podría decirse que a partir de que Rosen iniciara una nueva etapa en la cirugía del estribo, muchos autores vieron en esta nueva técnica más racional, el camino a seguir en el tratamiento quirúrgico de la Otoesclerosis(24).
Por eso, para resumir cómo se inició en nuestro país y en América Latina la cirugía otológica, particularmente la cirugía de la Otoesclerosis, denominada en Latinoamérica “cofocirugía” en sus comienzos, definiendo su propósito de tratar la sordera (cofosis), nada más apropiado que citar las palabras del propio Prof. Dr. Juan Manuel Tato. En ocasión de la conferencia de cierre del IV Congreso Latinoamericano de ORL realizado en Buenos Aires en 1960, el doctor Tato disertó, a modo de acto conmemorativo de la primera fenestración realizada en nuestro medio, dejando conocer a todos los presentes y a nosotros a través del tiempo, quiénes fueron los pioneros y protagonistas de los primeros procedimientos de la cirugía de la sordera en Latinoamérica. Se refirió a: “Significación de la Fenestración en la evolución de la cirugía de la sordera y de la otocirugía”(24), en estos términos:
“Agradezco a los colegas otorrinolaringólogos y fonoaudiólogos su presencia en este acto conmemorativo del acontecimiento del que me cupo en suerte ser uno de los protagonistas. En especial me emociona la venida de tantos amigos o discípulos desde más allá de las fronteras; de distintas partes de nuestra patria. Se han molestado para festejar este fausto acontecimiento para América, más particularmente para Latinoamérica; en especial para los Rioplatenses, y muy especialmente para la abrumadora mayoría de los Argentinos.
Un nivel cultural preexistente y la comprensión de figuras eminentes posibilitaron la iniciación de esta nueva ruta del tratamiento quirúrgico de la sordera de transmisión.
Recuerdo al Profesor Eliseo Segura quien me instó a interesarme en el problema y más tarde me invitó a operar en su cátedra; ocurría el 15 de Mayo de 1936. A mi Jefe del Hospital Español, Dr. Raúl Sánchez Diez, escéptico pero con tolerante comprensión, nos permitió seguir sin tregua en el camino difícil de aquellos días. (…) A mi jefe, maestro y amigo Prof. Santiago Aráuz, por su alentador estímulo en todos los momentos; a mi dilecto maestro Diógenes Massa, quien no dudó, y con su manera elegante y efectiva me impulsó a perseverar; a los compañeros del primer equipo: Dres. Haedo y Carri; a todos ellos, protagonistas, les corresponde el mérito y les alcanza el homenaje. Y deliberadamente menciono en último término para recalcarlo, al fervoroso, entusiasta y dinámico maestro creador, a Maurice Sourdille, que me brindó sencilla y francamente cuanto el poseía. Siempre le he manifestado mi admiración, mi respeto y mi afectuoso reconocimiento. Defendí sus verdades y su prioridad. Nuevamente me es grato rendir mi homenaje a los tantos fenestradores de los que aprendí y aprendo sin cesar; no los nombraré, con excepción de Julius Lempert por su titánica obra y por cuya bondad y contagioso entusiasmo estoy obligado, porque son todos los nombres que hoy han resonado en este ámbito y muchos otros también (…).
A los elocuentes y prestigiosos oradores, que se han referido a mi modesta contribución en forma generosa, me han emocionado profundamente y meditando luego sobre tales conceptos, he comprendido cómo la amistad es capaz de torcer bondadosamente el juicio. Pero esa amistad que me brindan ya es mucho y la tesoro en todo su valor. Con respecto a sus conceptos, diré: qué hermoso sería que así fuesen, y merecerlos.
La comisión organizadora merece los elogios más sinceros por su actuación tesonera y por el éxito rotundo (…).
Para terminar, deseo traspasar este homenaje a los otocirujanos de la sordera, en primer término a los de mi escuela, por el afecto que a ellos me liga, y en segundo término a los de otras escuelas surgidas más tarde. Creo que al transferir el homenaje a ellos cumplo con un acto de justicia que representará un estímulo para que ellos continúen una obra de mérito, argentina, latinoamericana y americana en beneficio de los miles de sordos que representan una verdadera enfermedad social.
Merece mención especial el Dr. Haedo, el segundo colega que en nuestro país realizara la Fenestración, con sus características de cirujano preciso, detallista, fino y elegante que pareciera obedecer al lema “sin prisa pero sin pausa”, como la estrella que dijera Goëte.
C.A. Gutiérrez, fue también de los primeros en realizar la Fenestración, luchando por el prestigio de la nueva cirugía y contra el desconocimiento. Le sigue el Dr. Bello, quien opera con la elegante despreocupación del artista enamorado de su creación; quien lo viera y no supiera que está operando pensaría que está enfrascado dibujando o pintando miniaturas. El Dr. Sebastián, con ese impulso hispánico que lo caracteriza parece al realizar la fenestración, que está en una faena de toros, donde con apurada vehemencia realiza la trepanación del canal semicircular externo a la manera germana. El Dr. Santiago Aráuz; el Dr. Games; el Dr. Sol Mata; Del Piano (h); Alfaro; Rodríguez Echandía; Stutz; Patruco; Gregorio Ameriso; Irigoyen Freyre; Remorino; Romero Díaz. Fueron todos o bien directamente discípulos nuestros o tuvieron algún contacto con nuestra escuela, que los impulsó a la realización de la cirugía, o a buscar otros horizontes o escuelas aprendiendo lo que aquí se hacía.
De los colegas de América Latina, tuvimos el gusto de poder orientar a Alfaro, Rius, Latorre, Agüero, Loli, Flores Goicolea, Riesco, Velasco, Moros, Barriento, Arthur Moura, Franco Torres, Quiñónez Cabral y algunos más, cuyos nombres se me escapan en este momento.
Deseo mencionar las conclusiones a que arribé en el Relato que realicé para la Sociedad Rioplatense en el año 1942 y que creo que conserva todo su valor hoy. Decía:
1) El tratamiento quirúrgico de la Otoesclerosis ha aportado un beneficio auditivo evidente y duradero de carácter práctico, social y económico en un considerable porcentaje, que tiende a mejorar con el progreso de la técnica en un grupo numeroso y bien precisada de otoesclerosis.
2) No puede considerarse resuelto el problema de la Otoesclerosis en base exclusiva de la cirugía
3) Esta cirugía de la Otoesclerosis ha promovido el adelanto y el afinamiento de la técnica general otoquirúrgica
4) Ha significado un notable progreso para la fisiología y fisiopatología de la audición y puede catalogarse como de interés científico.

Deseo solicitar a este cónclave científico, numeroso, jerárquicamente importante que dediquemos este homenaje, hasta ahora impersonal, a un hecho, a un acontecimiento, aquellos fenestardores aquellos cofocirujanos que representan el presente y el futuro con un cálido aplauso. Muchas gracias.”

Al igual que lo que ocurría por ese tiempo en Europa y Estados Unidos, también a Latinoamérica y Argentina, llegaron los adelantos en tecnología y prótesis médicas; muchas modificaciones en el instrumental y variantes en los materiales usados en las prótesis fueron apareciendo y probándose. Todas se usaron tanto en el ambiente Europeo y Norteamericano como en Latinoamérica.

Fig. 8

Se mantiene, de este modo en Sudamérica, el ritmo internacional de la nueva era de la cirugía estapedio-vestibular. Con el tiempo y el desarrollo de “Escuelas de Otocirugía” se va imponiendo paulatinamente la cirugía estapedio-vestibular, con reemplazo del estribo por una prótesis de diferentes materiales y formas, según la preferencia del cirujano, con resultados comparables –Fig. 8-.
Actualmente en nuestro medio representa la alternativa quirúrgica más racional, y por ello se convierte en el tratamiento de elección.

CONCLUSIONES:

Luego de recorrido el camino desde la primera descripción histopatológica de esta entidad hasta los avances últimos en las técnicas quirúrgicas, me gustaría considerar una conclusión a modo de reflexión, actitud que parece surgir como consecuencia natural luego de analizar acontecimientos históricos.
Parecería que cabe reflexionar sobre la significación clínica de todo lo que comentamos. Pensar lo que todo esto significa para nuestros pacientes. Aquellas personas que se ven afectadas por este problema y que con el paso de poco tiempo van apreciando la disminución de su audición, y de esa manera el profundo cambio en sus vidas que esto ocasiona. Estas personas, y su dilema social y de comunicación son las que, sin duda, inspiraron a quienes más aportaron en la búsqueda de una terapéutica eficaz para esta enfermedad. Gracias a estos profesionales comprometidos con el bienestar de sus pacientes, hoy muchos miles de estos enfermos se benefician con un tratamiento quirúrgico para su condición de hipoacúsicos.
En el afán de examinar fríamente la cadena de hechos históricos que nos posicionaron en la situación actual de la cirugía de restauración auditiva en la Otoesclerosis, no debemos perder la capacidad de asombrarnos por el esfuerzo empeñado en esta empresa por nuestros antecesores. Por el contrario, tomar conciencia de la lección de constancia y autosuperación que nos dejan.
Pensemos que antes de que algunos visionarios marcaran los primeros pasos que aquí tratamos de recordar, se preguntaban antes que nada, qué podrían hacer para mejorar la calidad de vida de sus pacientes.

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