Atelectasias y Bolsillos de Retracción – Olini Gabriel – 2006

 

Atelectasias y Bolsillos de Retracción – Clasificación e Indicaciones terapéuticas

                                      

Introducción
Tanto las atelectasias como los bolsillos de retracción han sido y continúan siendo objeto de importantes discusiones en lo que atañe a su clasificación y manejo terapéutico.

Hemos observado y controlado por años la evolución de los diversos tratamientos que realizamos sobre la patología, tanto en niños como en adultos. Se han estudiado los pacientes por medio de otomicroscopía, audiometría y timpanometría, junto con estudios de imágenes.

Han sido considerados los diferentes tratamientos instituidos, desde la colocación de diábolos hasta mastoidectomías radicales según el caso.

Exponemos en este trabajo nuestras conclusiones, presentando una clasificación otomicroscópica que permita simplificar los conceptos en cuanto a las indicaciones terapéuticas correspondientes.

Las atelectasias y las retracciones localizadas de la membrana timpánica forman parte de un proceso dinámico y evolutivo que el especialista debe analizar como tal, a pesar de observar la patología en los diferentes tiempos estáticos de su avance o retroceso natural.

Se plantea entonces la necesidad de caracterizar las etapas evolutivas y clasificarlas de manera objetiva mediante un sistema de fácil comprensión.

A tal fin, se arriba a una clasificación que se encuentra en directa relación con los hallazgos otomicroscópicos, considerando asimismo a los estudios audiométricos, timpanométricos y tomográficos, entre otros, de utilidad fundamental, especialmente en lo que a la indicación terapéutica se refiere.

Tomando en cuenta fundamentalmente las opciones protésicas y quirúrgicas de tratamiento, se desarrollará un algoritmo de indicaciones terapéuticas que se constituya en una herramienta orientativa para el otólogo en la elección de tratamiento que mejor se adecue a su experiencia personal y al paciente.

Generalidades/Fisiopatologia
La atelectasia del oído medio es un cuadro secuelar de otitis secretoras de larga evolución, caracterizado por la pérdida parcial o total del contenido gaseoso del oído medio, donde se agregan fenómenos inflamatorios: en la membrana timpánica con pérdida de su capa media y tejido de granulación sobre la cadena osicular con osteólisis. Este proceso tiene un origen multifactorial, y es difícil establecer todos los factores comprometidos.

Son considerables la disfunción tubaria que perturba la normal aireación del oído medio, la metaplasia mucosa con tejido de granulación submucoso y el sistema mucociliar del oído medio, con menor actividad ciliar en el hemitímpano posterior, área donde se encuentran el estribo y la apófisis larga del yunque.

Se sigue discutiendo porque una O.M.E. evoluciona hacia los diferentes grados de atelectasia, y a la presión negativa del oído medio y éstasis venoso de la membrana timpánica.

Hoy se acepta que ello depende de la digestión de la capa media y mucosa por la colagenasa del derrame, así como de fibras radiales y circulares de la capa media del tímpano (bimerización-monomerización), con la consiguiente retracción y grados de atelectasia. Este proceso es capaz de perpetuarse y evolucionar hacia bolsillos de retracción, disyunción de cadena osicular, osteítis, granulaciones, perforaciones timpánicas y colesteatoma.

Es una patología de curso silente con otorrea e hipoacusia, a veces fluctuante; antecedentes de derrames de oído medio y antecedentes de intervenciones instrumentales o protésicas para ventilar el oído medio, aunque no existen síntomas patognomónicos.

El diagnóstico se realiza mediante la evaluación otomicroscópica, estudios audiométricos y timpanométricos, y tomografía computada de oído medio.

Clasificaciones y Tratamientos
A través del tiempo han surgido una diversidad de clasificaciones que consideran diversos parámetros en su construcción. Mencionamos algunas:
Clasificación de Jacob Sadé. Retracciones de la Pars Tensa (1979) (2)
Estadio 0: Normal.
Estadio 1: Ligera. Tímpano ligeramente retraído, generalmente de la porción central de la Pars Tensa, en posición medial al plano anulus-malleus.
Estadio 2: Moderada. Tímpano en contacto con la Articulación Incudo-Estapedial.
Estadio 3: Severa. Tímpano en contacto con el promontorio, pero no adherido al mismo.
Estadio 4: Otitis Media Adhesiva. Tímpano adherido al Promontorio.
Estadio 5: Retracción asociada a perforación de la Membrana Timpánica.

• Estadios 1 a 3 reversibles parcial ó totalmente mediante ventilación del Oído Medio; Estadio 4 tratamiento Quirúrgico.
• Estadio 1 es generalmente transitorio y la Membrana Timpánica no revela cambios Atróficos. Los Estadios 2 a 4 presentan cambios Atróficos asociados.
• Estadio 5 Solo considerado por algunos autores, generalmente precedido por Estadios 3 ó 4

Estadio 1

Estadio 2

Estadio 3

Estadio 4

Clasificación de Sadé Modificada por Diamante (2,3)

Estadio 1: Depresión ligera de la membrana timpánica, sin adherencias.

Estadio 2: Retracción y adherencia a yunque ó estribo (con ó sin necrosis osicular). Miringo-Incudo-Estapedo-Pexia.

Estadio 3: Colapso de toda la Membrana Timpánica, apoyada sobre el promontorio pero sin adherencias al mismo.

Estadio 4: Atelectasia total con perdida total del gas en el oído medio y adherencias de la membrana timpánica con el promontorio, cadena osicular y con las demás estructuras de la cara interna de la caja del Tímpano.

Estadio 5: Atelectasia con perforación parcial de la membrana retraída.

Estadio 6: Atelectasia con bolsillo de retracción de fondo No Controlable, que revierte mediante la Maniobra de Valsalva ó con presión Negativa en el CAE (especulo de Siegle).

Estadio 7: Atelectasias con epidermización. Bolsillo de Retracción de fondo No Controlable con granulaciones y/ó detritus epidérmicos que no modifica ante las maniobras anteriormente citadas. Evoluciona indefectiblemente a colesteatoma.

• Pueden coexistir dos ó más Estadios: 4+6; 3 + 5.

Clasificación de Mirko Tos. Retracciones de la Pars Fláccida (1988):

En función del desplazamiento de la membrana de Schrapnell hacia el ático.

Grado 0: Normal. No se observa retracción.

Grado 1: Retracción ligera que no contacta con el cuello del martillo, espacio aéreo visible entre tímpano y el cuello del martillo (Micro-Metula)

Grado 2: Pars Fláccida en contacto con el cuello del martillo, con ó sin adherencias al mismo. (Metula)

Grado 3: Pars Fláccida en contacto con el cuello del martillo, con ligera erosión de la pared atical externa (Scutum) en forma asociada. Extensión del bolsillo mas allá del annulus óseo. (Macro-Metula)

Grado 4: Severa erosión de la pared atical externa (Scutum), pudiendo visualizarse parte de la cabeza del martillo en contacto con la retracción. (Colesteatoma Atical)

Grado 4 generalmente presenta un profundo bolsillo de retracción atical de fondo No Controlable mediante succión. (2,3,6)

Clasificación de Otitis Atelectasicas. Tran Ba Huy P, Herman P (1993) (1)
—Atelectasias Centrales ó que comprometen toda la superficie de la membrana.
La retracción está centrada en el promontorio y se extiende a la extremidad del martillo. Tres estadios pueden identificarse:
o A – I: Retracción periumbilical que no llega a contactar con la articulación Incudo-estapedial ni con el promontorio.
o A – II: Retracción en contacto con la articulación Incudo-estapedial.
o A – III: Retracción en contacto con la cara interna de la caja del tímpano (promontorio).

—Atelectasias Excéntricas ó Bolsillos de Retracción.
La retracción esta centrada en un cuadrante ó compromete el ático. Este grado está sub-dividido en los siguientes estadios:
o A – IV: Aticales ó Atriales. Anterosuperiores, mesotimpánicos ó posterosuperiores.
o A – IV a: Bolsillo de retracción controlable (Es decir completamente accesible a la visión y control microscópico).
o A – IV b: Bolsillos de fondo no controlables, ya sea por acumulación de productos de descamación epidérmica ó por la profunda extensión de los mismos dentro de las cavidades del oído medio.
o A – IV c: Bolsillo de retracción de fondo perforado. Se traduce en otorrea purulenta que no se había presentado previamente en la historia del bolsillo de retracción. Estadio inicial del proceso colesteatomatoso.

Presentamos a continuación una clasificación de Atelectasias y Bolsillos de Retracción y su indicación terapéutica recomendada que surge de una investigación realizada en el Instituto Superior de Otorrinolaringología encabezada por el Prof. Dr. V. Diamante con el fin de determinar la conveniencia de las recomendaciones terapéuticas y evaluar el resultado funcional y anatómico de las intervenciones. (3,7)

Atelectasias

El tratamiento global de la disfunción tubaria subyacente constituye la intervención primaria a realizar en todos los estadios, como así también de los cuadros alérgicos y rinosinusales subyacentes (ej Adenoidectomía, septumplastia).

Tipo I. Tratamiento medico, eventualmente ante retracciones importantes ó asociadas a perdidas conductivas marcadas tubo de ventilación y control.

Tipo II: Tratamiento medico, maniobras de Valsalva a repetición en casos leves, sin gran perdida conductiva asociada, seguimiento clínico mas estricto que en el primer grado; luego Spray nasal con esteroides y seguimiento estricto por 2-3 meses. Pérdidas conductivas más importantes o retracción más importante: Tubo de ventilación.

Tipo III: Evaluar adherencias por examen clínico con otoscopia neumática, de estar presentes evaluar tratamiento quirúrgico (Condrotimpanoplastia)

Tipo IV: Tratamiento quirúrgico (Condrotimpanoplastia) Mayor riego de colesteatoma

Bolsillos de Retracción

A: Timpanograma normal

B: Timpanograma con presión negativa

Del grado II al grado V pueden ser limpios o sucios.

En todos los bolsillos sucios independientemente del grado que sean el tratamiento es la cirugía.

Cirugía del oído atelectásico
La cirugía de la atelectasia se compone de los siguientes pasos (4,5,6)

1- Atico antrotomía cerrada: para observar si estas estructuras tienen o no patología.

2- Aticotomía transmeatal a la demanda del fondo de la bolsa de la atelectasia: se fresa el borde libre del epitímpano hasta llegar a ver donde termina la retracción atelectásica.

3- Remoción de la bolsa: con maniobras delicadas tratando de eliminarla en su totalidad sin romperla.

4- Reconstrucción de la cadena de huesecillos si fuera necesario.

5- Cartílago de concha auricular adelgazado y dándole forma de medialuna para que ocupe el cuadrante posterosuperior de la futura membrana timpánica y con la cara cóncava hacia el exterior.

6- Injerto de aponeurosis temporal por debajo del resto timpánico (técnica medial) contactando con el cartílago.

7- Tubo de ventilación con forma de T para asegurar una presión normal del oído medio durante varios meses.

Se puede considerar de suma utilidad la conformación de un algoritmo diagnóstico-terapéutico que surgiría de la suma de planteos anteriormente dispuestos:

Protocolo Atelectasias

Nombre:

Edad:                                                                   Sexo:       M 0        F 0

Domicilio:

Teléfono:

Clasificación Tran Ba Huy:
Marcar lo que corresponda.

— Atelectasias Centrales
o I: Periumbilical
o II: Incudo-estapedopexia.
o III: Promontorial

— Atelectasias Excéntricas ó Bolsillos de Retracción.
o IV: Aticales
Atriales:
Anterosuperiores
Mesotimpánicos
Posterosuperiores.

o IV   a: Controlable
b: No controlable.
c: perforado.

Estadios	Si	No	Grado
			1	2	3
Bolsillo Postero-superior
Atical

Tiempo de Evolución:

Motivo de Consulta:

Timpanograma Prequirurgico: Tipo     A 0                                     (+) 0
B 0                    Reflejos
C 0                                      (-) 0

Audiometría Prequirurgica:

	Vía Aérea	Vía Ósea
< 10 db
10-19 db
20-29 db
30-39 db
40 ó (+)

                                                                      Seroso 0

Otomicroscopía :    Contenido     No 0      Sí 0      Mucoso 0

                                                                      Purulento 0

Tratamientos anteriores:       Si 0       No 0

— Clínico:

— Quirúrgico:

Imágenes:       Si 0       No 0                     Mastoideo

— TAC:   Limpia 0       Velamiento 0   Epitimpánico 0

Circunscripto 0

Tratamiento Realizado:

     — Clínico:    Control 0      Medicación 0

     —Tubo de Ventilación:    No 0      Sí 0

     —Quirúrgico:    No 0                 A: Pericondrio 0

                           Sí 0      Tipo:    B: Pericondrio c/cartílago 0

                                                  C: Empalizada 0

Conclusiones
Las atelectasias y bolsillos de retracción son enfermedades que se caracterizan por ser un proceso dinámico y evolutivo.

Se busca en este trabajo plantear la necesidad de caracterizar las etapas evolutivas y clasificarlas de manera objetiva mediante un sistema de fácil comprensión.

Su clasificación debe hallarse en directa relación con los hallazgos otomicroscópicos, audiométricos, timpanométricos y tomográficos.

Las clasificaciones son de utilidad fundamental, especialmente en lo que a la indicación terapéutica se refiere.

La elección del tratamiento será el que mejor se adecue a su experiencia personal y al paciente.

Referencias Bibliográficas
1. Tran Ba Huy P, Herman P. Les formes cliniques des otites chroniques non cholestéatomateuses. Encycl Med Chir (Paris, France). Oto-Rhino-Laryngologie, 20-095-A10, 1993.
2. Sade J. The buffering effect of middle ear negative pressure by retraction of the pars tensa. Am J Otol 2000; 21:20-3.
3. Forsen JW. Chronic disorders of the middle ear and mastoid.In: Wetmore RF, Muntz HR, McGill TJ, et al., eds. Pediatric otolaryngology: principles and practice pathways. New York, Stuttgart: Thieme, 2000: 281-304.
4. Harner SG. Management of posterior tympanic membrane retraction. Laryngoscope 1995; 105:326-8.
5. Sheehy JL, Brackmann DE, Graham MD. Cholesteatoma surgery: residual and recurrent disease: a review of 1,024 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1977; 86:451- 62.
6. Roger G, Bokowy C, Coste A, et al. Tympanoplastie avec greffon chondro-périchondral: indications, techniques et résultats à propos d’une série de 127 tympanoplasties. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1994; 111:29-34.
7. Charachon R, Lavieille JP, Boulat E, Verdier N. Le traitement chirurgical des poches de rétraction. Revue Officielle de la Société Francaise d’ORL 1996; 36:18.
8. Archivo de imagines, Instituto Superior de Otorrinolaringología.
9. UTMB Otolaryngology Grand Rounds Archives, http://www.utmb.edu/oto/Grnds.dir/Grnds.html