Atelectasias y Bolsillos de Retracción – Olini Gabriel – 2006
Atelectasias y Bolsillos de Retracción – Clasificación e Indicaciones terapéuticas
Introducción
Tanto las atelectasias como los bolsillos de retracción han sido y continúan siendo objeto de importantes discusiones en lo que atañe a su clasificación y manejo terapéutico.
Hemos observado y controlado por años la evolución de los diversos tratamientos que realizamos sobre la patología, tanto en niños como en adultos. Se han estudiado los pacientes por medio de otomicroscopía, audiometría y timpanometría, junto con estudios de imágenes.
Han sido considerados los diferentes tratamientos instituidos, desde la colocación de diábolos hasta mastoidectomías radicales según el caso.
Exponemos en este trabajo nuestras conclusiones, presentando una clasificación otomicroscópica que permita simplificar los conceptos en cuanto a las indicaciones terapéuticas correspondientes.
Las atelectasias y las retracciones localizadas de la membrana timpánica forman parte de un proceso dinámico y evolutivo que el especialista debe analizar como tal, a pesar de observar la patología en los diferentes tiempos estáticos de su avance o retroceso natural.
Se plantea entonces la necesidad de caracterizar las etapas evolutivas y clasificarlas de manera objetiva mediante un sistema de fácil comprensión.
A tal fin, se arriba a una clasificación que se encuentra en directa relación con los hallazgos otomicroscópicos, considerando asimismo a los estudios audiométricos, timpanométricos y tomográficos, entre otros, de utilidad fundamental, especialmente en lo que a la indicación terapéutica se refiere.
Tomando en cuenta fundamentalmente las opciones protésicas y quirúrgicas de tratamiento, se desarrollará un algoritmo de indicaciones terapéuticas que se constituya en una herramienta orientativa para el otólogo en la elección de tratamiento que mejor se adecue a su experiencia personal y al paciente.
Generalidades/Fisiopatologia
La atelectasia del oído medio es un cuadro secuelar de otitis secretoras de larga evolución, caracterizado por la pérdida parcial o total del contenido gaseoso del oído medio, donde se agregan fenómenos inflamatorios: en la membrana timpánica con pérdida de su capa media y tejido de granulación sobre la cadena osicular con osteólisis. Este proceso tiene un origen multifactorial, y es difícil establecer todos los factores comprometidos.
Son considerables la disfunción tubaria que perturba la normal aireación del oído medio, la metaplasia mucosa con tejido de granulación submucoso y el sistema mucociliar del oído medio, con menor actividad ciliar en el hemitímpano posterior, área donde se encuentran el estribo y la apófisis larga del yunque.
Se sigue discutiendo porque una O.M.E. evoluciona hacia los diferentes grados de atelectasia, y a la presión negativa del oído medio y éstasis venoso de la membrana timpánica.
Hoy se acepta que ello depende de la digestión de la capa media y mucosa por la colagenasa del derrame, así como de fibras radiales y circulares de la capa media del tímpano (bimerización-monomerización), con la consiguiente retracción y grados de atelectasia. Este proceso es capaz de perpetuarse y evolucionar hacia bolsillos de retracción, disyunción de cadena osicular, osteítis, granulaciones, perforaciones timpánicas y colesteatoma.
Es una patología de curso silente con otorrea e hipoacusia, a veces fluctuante; antecedentes de derrames de oído medio y antecedentes de intervenciones instrumentales o protésicas para ventilar el oído medio, aunque no existen síntomas patognomónicos.
El diagnóstico se realiza mediante la evaluación otomicroscópica, estudios audiométricos y timpanométricos, y tomografía computada de oído medio.
Clasificaciones y Tratamientos
A través del tiempo han surgido una diversidad de clasificaciones que consideran diversos parámetros en su construcción. Mencionamos algunas:
Clasificación de Jacob Sadé. Retracciones de la Pars Tensa (1979) (2)
Estadio 0: Normal.
Estadio 1: Ligera. Tímpano ligeramente retraído, generalmente de la porción central de la Pars Tensa, en posición medial al plano anulus-malleus.
Estadio 2: Moderada. Tímpano en contacto con la Articulación Incudo-Estapedial.
Estadio 3: Severa. Tímpano en contacto con el promontorio, pero no adherido al mismo.
Estadio 4: Otitis Media Adhesiva. Tímpano adherido al Promontorio.
Estadio 5: Retracción asociada a perforación de la Membrana Timpánica.
• Estadios 1 a 3 reversibles parcial ó totalmente mediante ventilación del Oído Medio; Estadio 4 tratamiento Quirúrgico.
• Estadio 1 es generalmente transitorio y la Membrana Timpánica no revela cambios Atróficos. Los Estadios 2 a 4 presentan cambios Atróficos asociados.
• Estadio 5 Solo considerado por algunos autores, generalmente precedido por Estadios 3 ó 4
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
Clasificación de Sadé Modificada por Diamante (2,3)
Estadio 1: Depresión ligera de la membrana timpánica, sin adherencias.
Estadio 2: Retracción y adherencia a yunque ó estribo (con ó sin necrosis osicular). Miringo-Incudo-Estapedo-Pexia.
Estadio 3: Colapso de toda la Membrana Timpánica, apoyada sobre el promontorio pero sin adherencias al mismo.
Estadio 4: Atelectasia total con perdida total del gas en el oído medio y adherencias de la membrana timpánica con el promontorio, cadena osicular y con las demás estructuras de la cara interna de la caja del Tímpano.
Estadio 5: Atelectasia con perforación parcial de la membrana retraída.
Estadio 6: Atelectasia con bolsillo de retracción de fondo No Controlable, que revierte mediante la Maniobra de Valsalva ó con presión Negativa en el CAE (especulo de Siegle).
Estadio 7: Atelectasias con epidermización. Bolsillo de Retracción de fondo No Controlable con granulaciones y/ó detritus epidérmicos que no modifica ante las maniobras anteriormente citadas. Evoluciona indefectiblemente a colesteatoma.
• Pueden coexistir dos ó más Estadios: 4+6; 3 + 5.
Clasificación de Mirko Tos. Retracciones de la Pars Fláccida (1988):
En función del desplazamiento de la membrana de Schrapnell hacia el ático.
Grado 0: Normal. No se observa retracción.
Grado 1: Retracción ligera que no contacta con el cuello del martillo, espacio aéreo visible entre tímpano y el cuello del martillo (Micro-Metula)
Grado 2: Pars Fláccida en contacto con el cuello del martillo, con ó sin adherencias al mismo. (Metula)
Grado 3: Pars Fláccida en contacto con el cuello del martillo, con ligera erosión de la pared atical externa (Scutum) en forma asociada. Extensión del bolsillo mas allá del annulus óseo. (Macro-Metula)
Grado 4: Severa erosión de la pared atical externa (Scutum), pudiendo visualizarse parte de la cabeza del martillo en contacto con la retracción. (Colesteatoma Atical)
Grado 4 generalmente presenta un profundo bolsillo de retracción atical de fondo No Controlable mediante succión. (2,3,6)
Clasificación de Otitis Atelectasicas. Tran Ba Huy P, Herman P (1993) (1)
—Atelectasias Centrales ó que comprometen toda la superficie de la membrana.
La retracción está centrada en el promontorio y se extiende a la extremidad del martillo. Tres estadios pueden identificarse:
o A – I: Retracción periumbilical que no llega a contactar con la articulación Incudo-estapedial ni con el promontorio.
o A – II: Retracción en contacto con la articulación Incudo-estapedial.
o A – III: Retracción en contacto con la cara interna de la caja del tímpano (promontorio).
—Atelectasias Excéntricas ó Bolsillos de Retracción.
La retracción esta centrada en un cuadrante ó compromete el ático. Este grado está sub-dividido en los siguientes estadios:
o A – IV: Aticales ó Atriales. Anterosuperiores, mesotimpánicos ó posterosuperiores.
o A – IV a: Bolsillo de retracción controlable (Es decir completamente accesible a la visión y control microscópico).
o A – IV b: Bolsillos de fondo no controlables, ya sea por acumulación de productos de descamación epidérmica ó por la profunda extensión de los mismos dentro de las cavidades del oído medio.
o A – IV c: Bolsillo de retracción de fondo perforado. Se traduce en otorrea purulenta que no se había presentado previamente en la historia del bolsillo de retracción. Estadio inicial del proceso colesteatomatoso.
Presentamos a continuación una clasificación de Atelectasias y Bolsillos de Retracción y su indicación terapéutica recomendada que surge de una investigación realizada en el Instituto Superior de Otorrinolaringología encabezada por el Prof. Dr. V. Diamante con el fin de determinar la conveniencia de las recomendaciones terapéuticas y evaluar el resultado funcional y anatómico de las intervenciones. (3,7)
Atelectasias
El tratamiento global de la disfunción tubaria subyacente constituye la intervención primaria a realizar en todos los estadios, como así también de los cuadros alérgicos y rinosinusales subyacentes (ej Adenoidectomía, septumplastia).
Tipo I. Tratamiento medico, eventualmente ante retracciones importantes ó asociadas a perdidas conductivas marcadas tubo de ventilación y control.
Tipo II: Tratamiento medico, maniobras de Valsalva a repetición en casos leves, sin gran perdida conductiva asociada, seguimiento clínico mas estricto que en el primer grado; luego Spray nasal con esteroides y seguimiento estricto por 2-3 meses. Pérdidas conductivas más importantes o retracción más importante: Tubo de ventilación.
Tipo III: Evaluar adherencias por examen clínico con otoscopia neumática, de estar presentes evaluar tratamiento quirúrgico (Condrotimpanoplastia)
Tipo IV: Tratamiento quirúrgico (Condrotimpanoplastia) Mayor riego de colesteatoma
Bolsillos de Retracción
A: Timpanograma normal
B: Timpanograma con presión negativa
Del grado II al grado V pueden ser limpios o sucios.
En todos los bolsillos sucios independientemente del grado que sean el tratamiento es la cirugía.
Cirugía del oído atelectásico
La cirugía de la atelectasia se compone de los siguientes pasos (4,5,6)
1- Atico antrotomía cerrada: para observar si estas estructuras tienen o no patología.
2- Aticotomía transmeatal a la demanda del fondo de la bolsa de la atelectasia: se fresa el borde libre del epitímpano hasta llegar a ver donde termina la retracción atelectásica.
3- Remoción de la bolsa: con maniobras delicadas tratando de eliminarla en su totalidad sin romperla.
4- Reconstrucción de la cadena de huesecillos si fuera necesario.
5- Cartílago de concha auricular adelgazado y dándole forma de medialuna para que ocupe el cuadrante posterosuperior de la futura membrana timpánica y con la cara cóncava hacia el exterior.
6- Injerto de aponeurosis temporal por debajo del resto timpánico (técnica medial) contactando con el cartílago.
7- Tubo de ventilación con forma de T para asegurar una presión normal del oído medio durante varios meses.
Se puede considerar de suma utilidad la conformación de un algoritmo diagnóstico-terapéutico que surgiría de la suma de planteos anteriormente dispuestos:
Protocolo Atelectasias
Nombre:
Edad: Sexo: M 0 F 0
Domicilio:
Teléfono:
Clasificación Tran Ba Huy:
Marcar lo que corresponda.
— Atelectasias Centrales
o I: Periumbilical
o II: Incudo-estapedopexia.
o III: Promontorial
— Atelectasias Excéntricas ó Bolsillos de Retracción.
o IV: Aticales
Atriales:
Anterosuperiores
Mesotimpánicos
Posterosuperiores.
o IV a: Controlable
b: No controlable.
c: perforado.
| Estadios |
Si
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No
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Grado
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1
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2
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3
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| Bolsillo Postero-superior | |||||
| Atical | |||||
Tiempo de Evolución:
Motivo de Consulta:
Timpanograma Prequirurgico: Tipo A 0 (+) 0
B 0 Reflejos
C 0 (-) 0
Audiometría Prequirurgica:
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Vía Aérea
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Vía Ósea
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< 10 db
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10-19 db
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20-29 db
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30-39 db
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40 ó (+)
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Seroso 0
Otomicroscopía : Contenido No 0 Sí 0 Mucoso 0
Purulento 0
Tratamientos anteriores: Si 0 No 0
— Clínico:
— Quirúrgico:
Imágenes: Si 0 No 0 Mastoideo
— TAC: Limpia 0 Velamiento 0 Epitimpánico 0
Circunscripto 0
Tratamiento Realizado:
— Clínico: Control 0 Medicación 0
—Tubo de Ventilación: No 0 Sí 0
—Quirúrgico: No 0 A: Pericondrio 0
Sí 0 Tipo: B: Pericondrio c/cartílago 0
C: Empalizada 0
Conclusiones
Las atelectasias y bolsillos de retracción son enfermedades que se caracterizan por ser un proceso dinámico y evolutivo.
Se busca en este trabajo plantear la necesidad de caracterizar las etapas evolutivas y clasificarlas de manera objetiva mediante un sistema de fácil comprensión.
Su clasificación debe hallarse en directa relación con los hallazgos otomicroscópicos, audiométricos, timpanométricos y tomográficos.
Las clasificaciones son de utilidad fundamental, especialmente en lo que a la indicación terapéutica se refiere.
La elección del tratamiento será el que mejor se adecue a su experiencia personal y al paciente.
Referencias Bibliográficas
1. Tran Ba Huy P, Herman P. Les formes cliniques des otites chroniques non cholestéatomateuses. Encycl Med Chir (Paris, France). Oto-Rhino-Laryngologie, 20-095-A10, 1993.
2. Sade J. The buffering effect of middle ear negative pressure by retraction of the pars tensa. Am J Otol 2000; 21:20-3.
3. Forsen JW. Chronic disorders of the middle ear and mastoid.In: Wetmore RF, Muntz HR, McGill TJ, et al., eds. Pediatric otolaryngology: principles and practice pathways. New York, Stuttgart: Thieme, 2000: 281-304.
4. Harner SG. Management of posterior tympanic membrane retraction. Laryngoscope 1995; 105:326-8.
5. Sheehy JL, Brackmann DE, Graham MD. Cholesteatoma surgery: residual and recurrent disease: a review of 1,024 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 1977; 86:451- 62.
6. Roger G, Bokowy C, Coste A, et al. Tympanoplastie avec greffon chondro-périchondral: indications, techniques et résultats à propos d’une série de 127 tympanoplasties. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1994; 111:29-34.
7. Charachon R, Lavieille JP, Boulat E, Verdier N. Le traitement chirurgical des poches de rétraction. Revue Officielle de la Société Francaise d’ORL 1996; 36:18.
8. Archivo de imagines, Instituto Superior de Otorrinolaringología.
9. UTMB Otolaryngology Grand Rounds Archives, http://www.utmb.edu/oto/Grnds.dir/Grnds.html
Estimada Marianella, por lo que puede describir, usted presenta una Otitis Media Crónica Colesteatomatosa, en si no es una patología grave por lo que tenga que preocuparse, pero cuanto antes lo soluciones menor será el daño del oído. Ese tipo de patología requiere de una cirugía un poco más compleja que la cirugía para colocar los tubos, pero que en una persona entrenada, no debería tener mayores inconvenientes. Saludos, Santiago Alberto Arauz
Hola tengo 25 años desde que tengo uso de razon sufro de otitis constantes hace ya unos años me colocaron los tubitos t en ambos oidos apartir de ahi el izquierdo no tuvo problemas pero el derecho si y cada vez peor otitis muy seguidas y supurando constante estoy ahora hace 1 año y medio sin parar tomando mil antibiticos ahora mi doctora me dijo q se me formo una piel que se esta metiendo para adenteo q ya mi timpano no servia y el martillo tampoco no entendi mucho7 fue eso
Estimada Mónica por supuesto que sentir el oído todo el tiempo tapado no es normal. Tampoco que el tímpano este atelectasiado. Si la trompa de Eustaquio comenzó finalmente a funcionar podría hacerse alguna cirugía para reacomodación de la membrana. Sino podría colocarse un tubo T para intentar despegar las adherencias de la membrana con las estructuras del oído medio. Saludos, Santiago A. Arauz
Tengo actalastasi en ambos oídos, pero el oído que mas me moleta es el izquierdo, noto el oído taponao y el otro día me izo unos crujido, no se si eo de tener el oído taponao es normal el medico de cabecera me dijo que no veía nada, que no tenia infección y la verde eso me deja nerviosa.
Hola Doctor.
¡Muchas gracias por responderme!, ahora lo entiendo mejor pero el tema de la aspiración… es que me hace daño cada vez que lo usan, no ya porque sea molesto el ruido que produce, si no que me dan calambres dolorosos hasta la punta de la lengua.
Aún así intentaré estar tranquila, aunque la última vez salí llorando de la consulta, muchas gracias de nuevo.
Estimada Ana, el Bolsillo de retracción es una paso previo a lo que conocemos como Otitis Media Cronica Colesteatomatosa, o conocido como Colesteatoma. Es importante su control estricto mediante la otomicroscopia y en caso de ser necesario la aspiración para lograr una visualización completa del conducto y de la membrana timpánica. Al no haber tenido la posibilidad de ver el oído, solo podemos sugerirte que hagas los controles necesarios y que trates de estar lo mas tranquila posible, ya que con la aspiración no debería producirse ningún danio. Saludos, Santiago A. Arauz
Hola, quería consultar sobre mi estado, me diagnosticaron bolsa de retracción me imagino que en el oído medio, tuve una médica que no sabía qué tenía y lo que hacía era meterme yodo y usaba el aspirador el cual ya no tolero. Me dijeron que debía operarme, pero luego me dijeron que no y bueno… estuve así un tiempo
Cuando era peque cogí muchas otitis y se me quedó crónico, solicité un cambio de hospital y me dijeron que tenía una Bolsa de retracción, que de momento no hace falta que me opere y cada equis meses debo de acudir a los controles y que me limpien el oído pero aspirador no lo aguanto, soy incapaz de sólo oír el sonido me pongo super tensa y debo salir de la consulta.
¿el método es correcto?, generalmente no me duele, solo de vez en cuando sufro unos pinchazos, como tirones, muy leves y supuro pocas veces pero últimamente se me cae cera. Aparte no me han dicho nada de que pueda ser evolutivo o si se puede curar por completo… ¿podría decirme algo? para estar más tranquila o prepararme para lo peor…, Gracias.
Estimada Rocio
Si bien el bolsillo de retraccion puede evolucionar por falta de ventilacion de la caja y en el caso de hacerse no autolimpiante, transformarse en una otitis media cronica colesteatomatosa. Seria bueno que vean la evolucion del bolsillo de retraccion.
Saludos
Dr Santiago Luis Arauz
Hola, tengo 21 años y cuando era pequeña me diagnosticaron otitis crónica, y hace unos años, principio de sordera. También, casi al mismo tiempo empecé a sentir que algo dentro de mi oído se expandía y retraía cuando respiraba. Fui a un centro de otorrinonaringología donde me dijeron que tenía una especie de bolsillo dentro del oido, pero mi otorrino de cabecera me dijo que no era necesario tratarlo. Debo consultar a otro médico?
Estimado Julian el antecedente de Otitis Media a repetición en la infancia nos refiere que la Trompa de Eustaquio presenta una disfunción desde hace mucho tiempo. Es evidente que con el tiempo y el mismo desarrollo del cráneo eso fue mejorando, pero al ver, algo persiste. Todo esto facilita que se acumule mucosidad en el oído medio. La función de un tubo de ventilación o diábolo es la de equiparar presiones que el oído medio por si solo no puede ejercer. En el mismo procedimiento, y en primer medida, se suele remover la mucosidad y por lo general los síntomas empiezan a desaparecer en el mismo momento del acto quirúrgico. No puedo asegurarte a que nivel quedaría tu audición ya que no conozco tu audiometría, pero lógicamente debería mejorar. Saludos y a tu disposición, Santiago A. Arauz
Buen día. Tengo 24 años y tengo una otitis media crónica con efusión. Eso me dijo el médico. Me dijo un mes más con spray nasal y si el moco no drena, lo hará el mismo con la colocación de tubos de ventilación. Mi tímpano izquierdo está más debil debido a otitis que tuve de chico. Ha perdido la capita del medio. En estos momentos tengo zumbidos en ese oído y siento bastante presión. Esto me agarró luego de un fuerte resfrío que tuve hace ya más de 4 meses. Es posible recuperar la audición total con el drenaje y aireación de los oídos??? Y los zumbidos y la presión desaparecerán cuando me lo haga? Muchas gracias!
Estimada Betiana seguro se puede hacer algo por tus oídos. Acercate al Instituto para que te podamos ayudar. Saludos, Santiago A. Arauz
tengo problemas en los oido hace muchos años. retraego mi timpano. tube colesteatoma y fui operada. tube diabolos y los expuce ni bien sali de la clinica. me gustaria no tener mas la necesidad de retraer el timpano. no lo puedo dejar de hacer xp me molesta.