Tratamiento de la Parálisis Cordal con Teflón – Cerisola Gabriel – 2006

TRATAMIENTO DE LA PARALISIS CORDAL CON TEFLON.

El objetivo de esta presentación es recabar información sobre el tratamiento de las parálisis cordales con politetrafluoroetileno, plantear controversias existentes y actualizar conocimientos.
Se utilizaron citas bibliográficas de la biblioteca de la Facultad de Medicina de la U.B.A. , de distintos trabajos hallados en Internet, reconocidos libros y tratados de otorrinolaringología y medicina general; y revistas de actualización de nuestra especialidad.

Características anatómicas laringeas:

La laringe es un órgano impar, medio y simétrico , ocupa la parte media y anterior del cuello. La observación indica que la laringe está más elevada en la mujer que en el hombre.
Presenta movilidad anteroposterior, lateral y vertical. Tiene la forma de pirámide triangular, cuya base se dirige hacia arriba.
Constituida por un armazón de nueve cartílagos, tres pares y tres impares. El mayor cartílago impar es el tiroides, seguido del cricoides y la epiglotis. Los cartílagos pares son los aritenoides, corniculados y cuneiformes.
Se divide en tres regiones: supraglótica, glótica y subglótica.
Presenta una serie de músculos intrínsecos pares denominados: cricoaritenoideo lateral, cricoaritenoideo posterior, tiroaritenoideo y cricotiroideo y uno impar el ariaritenoideo.(1)
Las funciones de la laringe son la protección de la vía aérea y su intervención en la deglución, asimismo es primordial la emisión de la voz. Ésta se produce por su vibración durante el pasaje de la corriente de aire generada en la espiración.
Las parálisis pueden afectar a una o ambas cuerdas vocales y generalmente son la consecuencia de algún trastorno de los nervios que provocan la movilidad de las mismas.
Si bien son múltiples las causas responsables de paralizar las cuerdas vocales , las más comunes son por enfermedades malignas, traumatismos quirúrgicos, idiopáticas, trauma no quirúrgico e inflamatorio entre las más frecuentes. En el presente trabajo nos abocaremos a la parálisis unilateral.(5)
La laringe es inervada por el nervio neumogástrico, que emite dos ramas: el laríngeo superior e inferior; y ramos del simpático cervical.
El laríngeo superior es un nervio mixto, nace del tronco del vago en el hueco subparotídeo posterior, a nivel del polo inferior del ganglio plexiforme. Discurre hacia delante y abajo y se adosa a la pared faríngea y luego se divide en dos ramas, la externa y la superior. La rama superior penetra en la laringe perforando la membrana tirohioidea y se ubica debajo de la mucosa a nivel del seno piriforme, dando ramos para la epiglotis y ramos posteriores para la región supraglótica y cara superior de la cuerda vocal. Uno de estos ramos se anastomosa al nervio recurrente, formando el asa de Galeno. La rama externa desciende por la cara externa del fascículo tiroideo del constrictor inferior, se incurva hacia delante y adentro, perfora el músculo cricotiroideo al cual inerva terminando a nivel de la mucosa subglótica de la laringe.(1-5)
El larngeo inferior tiene origen y trayecto distinto a derecha e izquierda.

Se desprende del neumogástrico a la altura de la arteria subclavia del lado derecho en la parte superior del tórax, y del cayado aórtico el recurrente izquierdo. De aquí sube hacia la laringe siguiendo el surco angular, que forman al adosarse uno con otro el esófago y la tráquea. Llegado a la cara posterior de la laringe, se divide en cinco ramos: un ramo se anastomosa con el laríngeo superior para formar el asa de Galeno (ubicado entre la mucosa faríngea y el músculo cricoaritenoideo posterior), un ramo se dirige al músculo cricoaritenoideo posterior, otro llega al músculo interaritenoideo , otro se distribuye por el cricoaritenoideo lateral y el último ramo inerva al músculo tiroaritenoideo. Todos estos ramos son motores, excepto el asa de Galeno que es sensitiva.
El Simpático cervical aporta ramos a la laringe procedentes del ganglio cervical medio.
Los músculos de la laringe pueden dividirse en extrínsecos (fijan la laringe a las estructuras vecinas) e intrínsecos, que constituyen dos grupos separados: los que controlan la actividad de la cavidad (ariepiglóticos y tiroepiglóticos) y los que mueven las cuerdas vocales. El músculo cricoaritenoideo posterior es el único dilatador de la hendidura glótica, y produce la abducción de las cuerdas vocales. Los músculos cricoaritenoideo lateral, interaritenoideo y tiroaritenoideo lateral aducen las cuerdas vocales y contribuyen a la acción esfinteriana de la laringe.
Las funciones de la laringe pueden ser clasificadas globalmente de la siguiente manera:
Canal aéreo respiratorio y regulación del flujo aéreo: La laringe forma parte del sistema tubular de las vías aéreas para el pasaje del aire entre el exterior y el pulmón. (3)
Función esfinteriana: protegiendo el árbol traqueobronquial durante la deglución y el vómito . La laringe también actúa como una válvula de control: primero, para hacer posible la elevación de la presión intratoráxica para la liberación explosiva en el reflejo de la tos y el estornudo y, segundo, para permitir elevar la presión intraabdominal en la defecación, micción, parto y esfuerzo al levantar cosas pesadas. (3)
Campo receptivo para los reflejos: por ejemplo, el de la tos ( la irritación de la laringe, se produce por medio mecánico o químico y la transmisión a través del nervio vago estimula al centro reflejo de la tos ).
Fonación y habla: en la laringe, el tono de la voz está regulado por la tensión, longitud y forma de los pliegues vocales, que depende de la acción de la musculatura laríngea y de la presión de la columna infraglótica de aire forzado a través de los pliegues vibratorios. La fuerza hace vibrar los pliegues y se produce el sonido por la presión de la columna de aire infraglótica. (3)

Etiologías de parálisis cordal – Teoría de WAGNER Y GROSSMAN

La teoría más popular y ampliamente aceptada es la de Wagner (1890) y Grossman (1897), que establece que la parálisis completa del nervio laríngeo recurrente hace que la cuerda esté en posición paramediana, porque el músculo cricotiroideo intacto aduce la cuerda vocal. (3)

En cuanto a las lesiones del nervio laríngeo recurrente, éste, y debido a su recorrido más largo, se lesiona con más frecuencia en el lado izquierdo, aproximadamente en el 78% de los casos, que en el lado derecho, 16% de los casos, mientras que la parálisis es bilateral en el 6%. (12)
Si se paraliza el nervio laríngeo superior , la cuerda estará en posición intermedia, a causa de la pérdida de la fuerza aductora, la motilidad esta conservada, cuerda acortada y nivel inferior, laringe anterior a lado sano, dificultad para el canto.
La parálisis del n. recurrente es el 90% de los casos, genera voz bitonal.
Discreta alteración de la deglución al principio (rara vez se puede ver la cuerda en abducción).
Con el tiempo la cuerda se adelgaza, se hace cóncava, el aritenoides cae hacia delante, la cuerda pierde tensión y se hace más inferior.
La cuerda sana sobrepasa la línea media para compensar, la abertura glótica se muestra oblicua y el aritenoides sano se coloca por delante del paralizado.
De acuerdo al sitio de lesión se dividen en centrales y periféricas siendo estas últimas las más frecuentes. La etiología más comúnmente reportada de las periféricas, es la traumática, en particular la secundaria a cirugía de tiroides, como lo reportaron Paparella, Glendon y Gardner. Otras causas traumáticas descritas son: la cirugía radical de cuello, la cirugía mediastinal, el traumatismo craneoencefálico,las heridas por arma de fuego o con arma blanca y lesiones de cuello por accidente automovilístico, la mayoría con el común denominador de la lesión directa al nervio laríngeo recurrente. Recientemente, se ha destacado a las neoplasias de base de cráneo y pulmón y al tratamiento quirúrgico de estas, cómo causa del problema . Después de la traumática, la siguiente causa que se refiere en la literatura es la idiopática, que ocupa aproximadamente el 24% de los casos y reciben ese nombre después de descartarse todas las posibles patologías potencialmente implicadas. También han sido publicadas las parálisis secundarias a enfermedades infecciosas por microbacterias y virus; y menos frecuentemente por afecciones neurológicas.(14)
Es necesario determinar, en cada caso, las diferentes posiciones y el aspecto de las cuerdas vocales. La información aportada por los métodos diagnósticos, orienta la identificación del sitio de la lesión del nervio, de esta manera, una cuerda vocal en posición media o lateral indicará una lesión en el nerviolaríngeo recurrente. En casos específicos deberá hacerse uso también de estudio complementarios de imagen, desde placas simples hasta estudios más sofisticados. (2,4)

Enfermedad maligna:
cáncer de pulmón
cáncer de esófago
cáncer de tiroides
neoplasias del hueso temporal
tumores de fosa posterior
tumores nasofaríngeos
paragangliomas del cuerpo del vago, yugular o carotídeo
linfomas (3)

Inflamatorias:
tuberculosis pulmonar
tromboflebitis yugular de origen auricular
tiroiditis subaguda
meningitis
gripe
difteria
fiebre tifoidea
granulomas de base de cráneo (3)

Neurológicas:
enfermedad cerebrovascular e isquemia de tronco cerebral
epilepsia
enfermedad de Parkinson
esclerosis múltiple
poliomielitis
neuropatía por alcohol
neuropatía por diabetes (3)

Trauma quirúrgico:
cirugía de glándula tiroides
resecciones de esófago o pulmón por carcinoma
cirugía de carótida
cirugía de columna cervical
disección radical de cuello
cirugía de la cavidad faríngea
laringectomía parcial
cirugía cardíaca (3)

Congénitas:
síndrome de Gerhard
asociada a hidrocefalias
síndrome de Arnold-Chiari (3)

Trauma no quirúrgico:
lesión de cuello por accidente automovilístico
fractura de cráneo
heridas penetrantes en cuello con lesión nerviosa
estiramiento del nervio por agrandamiento cardíaco izquierdo
intubación orotraqueal (3)

Misceláneas: (3-12)
Aneurisma toráxico

anemia hemolítica
trombosis de la vena subclavia
sífilis
enfermedad del colágeno
miastenia gravis
ingestión de plomo y arsénico

Idiopáticas:
se la considerara luego de 18 meses después del primer diagnóstico. (3)

Frecuencia de parálisis cordal:
enfermedad maligna 31%
trauma quirúrgico 29%
idiopático 24%
trauma no quirúrgico 7%
inflamatorio 4%
misceláneas 4%
neurológico 1%

Estudio clínico imaginológico:

laringoscopía indirecta: método práctico y sencillo, se realiza en la misma consulta.
palpación del cuello: ver si existen tumoraciones, adenopatías, o si la laringe está fija.
rx perfil de cuello en hiperextensión para partes blandas
rinofibrolaringoscopía: Se realiza en consultorio sin preparación previa. Se puede utilizar anestesia local en forma de spray. Habitualmente se utiliza un Fibroscopio flexible de 3-4 mm. de diámetro, por vía nasal. Es el método de visualización por excelencia ya que permite una buena visión con leves molestias para el paciente y sin limitar la movilidad de la musculatura de la faringe y lengua.
estudio de deglución y tránsito esofágico.
rx tórax frente y perfil.
tomografía computada de cuello.
resonancia magnética nuclear.
centellograma tiroideo.
Estroboscopia: Este examen consiste en la colocación de un micrófono en la pared externa del cuello del paciente para determinar la frecuencia vocal, esta frecuencia se transmite a una luz de xenón, la cual emite un flash intermitente de luz a la misma frecuencia vocal, ésto da una ilusión óptica de los movimientos de las cuerdas vocales (si es que existen), también permite observar la simetría de las cuerdas vocales, la periodicidad, el cierre glótico y la amplitud de la vibración.
análisis de la graduación del tono.
mediciones aerodinámicas.
electromiografía: da indicación precisa del funcionamiento de los músculos intrínsecos de la laringe.
Electroglotografía. (7-15): La onda electroglotográfica se obtiene a partir de dos electrodos, bañados en plata de aproximadamente 3 x 2 cm c/u, situados a ambos lados del cartílago tiroideo, por donde se hace circular una corriente alterna de baja intensidad y alta frecuencia.
La morfología de la onda responde específicamente al movimiento complejo de las cuerdas vocales, de manera independiente a la respuesta final acústica del tracto vocal.
Como es una medida dependiente del contacto entre las cuerdas la EGG se convierte en un método concreto de evaluación del estado, movimiento y grado de contacto entre las mismas(2). También se realizan cálculos sobre la velocidad de cierre, velocidad de apertura, coeficiente de apertura que serán analizados en una segunda etapa.
En la figura 2 vemos una onda EGG normal y los números se corresponden con el cierre y apertura glótica que ilustra la figura 1.

Fig. 1                                                                Fig. 2

CIRUGÍA DE LAS PARÁLISIS LARÍNGEAS UNILATERALES:
Existen técnicas estáticas y dinámicas. Las estáticas consisten en aproximar la cuerda vocal paralizada a la línea media desplazándola por vía externa (tiroplastia) o incrementando su volumen por inyección intracordal de una sustancia de naturaleza variable. (6)
Las técnicas dinámicas, de reinervación de la laringe, tienen como objetivo devolver a la cuerda paralizada su movilidad. (6)

Técnicas Quirúrgicas:
a)Tiroplastias
b)Aducción de aritenoides
c)Reinervación laríngea
d)nyecciones intralaríngeas

a)Tiroplastia:
ha supuesto una importante mejora en el tratamiento de los pacientes con una incompetencia glótica. La valoración preoperatoria de estos pacientes mediante criterios objetivos es primordial. Los test de compresión manual de la laringe consisten en la manipulación de los cartílagos tiroides y cricoides, produciendo cambios en la posición de las cuerdas vocales. El test más valorado en la incompetencia laríngea es el test de compresión alar. Si se percibe una mejoría de la voz en el preoperatorio, al realizar este test sugiere que la cirugía tendrá éxito. (13)
(Medialización de la cuerda vocal por vía externa)
Desde 1962 se propone una laringoplastia reductora glótica unilateral cuyo objetivo es colocar la cuerda vocal paralítica en posición paramedial, con cartílago extramucoso y por fuera del pericondrio interno del ala tiroidea. La cirugía se realiza con anestesia general o local. La técnica consiste en una incisión cutánea horizontal en forma de “j” invertida por debajo del borde superior del ala tiroidea. A continuación se expone el ala tiroidea al seccionar el esternohioideo en su porción baja. La línea de referencia del plano glótico es paralela al borde superior del cartílago tiroideo y se sitúa en el punto medio entre el borde superior y la escotadura tiroidea. Se realiza una ventana rectangular en dicha zona, la sección se realiza con bisturí en la mujer y con fresa en el hombre. No se debe abordar el pericondrio interno el cual se despegará con disector romo. Se introduce un fragmento cartilaginoso que se adhiere con cola biológica. Se realizará verificación endoscópica. Isshiki propone una variante técnica: tirotomía vertical paramedial con eventual estiramiento de la cuerda vocal paralizada por aproximación cricotiroidea.
Criterios a favor de la realización de la tiroplastia: paciente joven, parálisis secuelar, abertura glótica grande. (6)

b)Reinervación laríngea:
Se propone sobre todo en parálisis bilateral para restablecer la abducción.
— Reinervación por pedículo neuromuscular:
Descripta por Tucker, esta técnica recurre a un colgajo del músculo omohioideo, con su pedículo nervioso del asa del nervio hipogloso. El pedículo se transpone y se sutura al músculo tiroaritenoideo lateral, a través de una ventana abierta en el ala del cartílago tiroides. Tucker obtuvo 88% de buenos resultados, a los dos años, en parálisis unilaterales, en un total de 70 pacientes.
Se puede indicar esta técnica en ausencia de anquilosis, determinada por laringoscopía directa y estudios, y cuando no se piensa en recuperación espontánea, se puede intentar esta técnica.
— Anastomosis nerviosas:
Actualmente en estudio, en terreno de la cirugía experimental.
Existen actualmente tres técnicas: suturas nerviosas, neurotizaciones y reinervación selectiva. (6)

c)Medialización por aducción de aritenoides:
Una exitosa medialización de la cuerda vocal, usando la tiroplastia, puede encontrarse limitada con la presencia de una hendidura glótica posterior o por la diferencia en los niveles de las dos cuerdas; es allí donde se podrá ofrecer una técnica de medialización por aducción de aritenoides. Este procedimiento logra la rotación del cartílago aritenoides con un desplazamiento hacia debajo de la apófisis vocal y cierre de la hendidura posterior. La articulación cricotiroidea es abierta mediante una incisión en el músculo cricoaritenoideo posterior, detrás de la apófisis muscular permitiendo identificar la superficie articular. La aducción se realiza atando dos suturas de nylon 4 (0) alrededor de la apófisis muscular, atravesando los cabos terminales de la lámina tiroidea, simulando el tironeamiento del músculo tiroaritenoideo y cricotiroideo lateral.

d)Medialización de la cuerda vocal por inyección:
Introducción: el uso de material inyectable para la medialización de la cuerda vocal es un procedimiento stándard para la rehabilitación laríngea. En ausencia de anquilosis del aritenoides y con una cuerda vocal que estructuralmente esté adecuada, se puede obtener una buena medialización al inyectar distintas sustancias, especialmente el teflón. La facilidad de la técnica y la eficacia y estabilidad del teflón han determinado que el uso de éste se expanda notablemente. La indicación de certeza es la parálisis permanente de la cuerda vocal sin posible reinervación espontánea ( ya que si se produciera la recuperación de la movilidad actuaría la sustancia como masa ocupante). La lista de sustancias se completa con gelfoam, colágeno bovino, grasa autóloga, silicona y colágeno autólogo. (6)

Sustancias:
Colágeno Bovino: a pesar de resultados interesantes, no se comercializa para las indicaciones de la otorrinolaringología. (6)
Grasa autóloga: en 1991 Mikaelian desarrolló la inyección de grasa autóloga en la parálisis de cuerda vocal. Ventajas: no provoca fenómenos de hipersensibilidad ni de cuerpo extraño. Es de fácil extracción e inyección. Puede agregarse en inyecciones posteriores. La desventaja es la inestabilidad del producto y su variable reabsorción. La grasa autóloga se extrae de la cara interna del muslo o en la región del trocanter mayor. Técnica: se extraen los lóbulos grasos mediante una aguja roma montada sobre una jeringa de 20 ml. , se pueden extraer también por liposucción o por disección quirúrgica. La grasa se purifica mediante el filtrado con suero fisiológico a través de una compresa. La inyección se realiza en el músculo tiroaritenoideo. La cantidad necesaria es de 3 a 4 ml. Se puede realizar corrección con inyección de más grasa. (6)
Silicona: se utilizó por primera vez en 1990 por Hirano. Actualmente se utilizan partículas sólidas de un tamaño superior a 100 micrómetros vehiculizados con un gel vector. Una vez inyectado el gel es reemplazado progresivamente por fibras de colágeno. La técnica de inyección es similar a la de la grasa. No requiere correcciones. Cantidad necesaria: 1,25 ml. (6)
Colágeno autólogo: se utiliza colágeno autólogo bajo la forma de suspensión estéril de fibras de colágeno obtenidas por solubilización, sin tratamiento enzimático ni químico, mediante la extracción cutánea abdominal. (6)

MEDIALIZACIÓN DE LA CUERDA VOCAL CON TEFLÓN
Desde la época de Hipócrates – 460 a 370 a.C. – se conoce que la denervación laríngea provoca déficit en la protección de la vía aérea, con la consecuente aspiración poniendo en riesgo la vida del paciente. Galeno de Pergamon – 129 a 199 d.C. fue el primer anatomista en describir el nervio recurrente como rama del nervio vago. Willis -1610 a 1675 – fue el primero en describir los nervios recurrentes como figuran actualmente en los libros actuales. Gerhardt fue el primero en describir mediante laringoscopía indirecta, alrededor de 1850, la apariencia in vivo de la parálisis cordal. En 1911 Brunings inyecta parafina dentro del cuerpo de la cuerda vocal para su medialización. Payr’s en 1915describe el abordaje externo para la medialización (incisión posterior vertical a través del tiroides). En 1952 Meurman coloca un injerto autólogo de costilla y en 1962 Arnold realiza la inyección intracordal de teflón. (3)
El teflón o PTFE es un polímero en el que se repite la unidad (F2C-CF2).

Fue descubierto por casualidad por Roy J. Plunkett mientras trabajaba para la empresa Du Pont en 1938.

Es capaz de resistir temperaturas de unos 300º C durante largos períodos sin apenas sufrir modificaciones. Es resistente a la mayoría de los ácidos y las bases.

Es resistente (insoluble) a muchos disolventes orgánicos. Las propiedades del teflón se deben básicamente a que los átomos de flúor del teflón crean una especie de barrera que dificulta el ataque de agentes químicos sobre la estructura carbonada del mismo.
Según las propias palabras de Roy J. Plunkett (traducción libre al español) se descubrió el teflón de la siguiente manera: “Para la solución de uno de mis problemas, estaba interesado en la producción de tetrafluoroetileno (TFE o Freon 1114). Hasta entonces el TFE sólo había sido sintetizado en pequeñas cantidades en estudios de laboratorio. Yo quería disponer de unas 100 libras de este material. Después de unos cuantos experimentos de laboratorio, yo había diseñado una planta piloto para la producción de la cantidad de TFE deseada desde diclorotetrafluoroetano. El TFE fue colocado en cilindros y guardado en una caja refrigerada con CO2 sólido (nieve carbónica). Para la investigación que estaba desarrollando necesitaba hacer reaccionar el TFE con otros reactivos químicos para producir nuevos compuestos.Un día, con la ayuda de mi ayudante Jack Rebok estaba vaporizando TFE desde un pequeño cilindro que contenía aproximadamente 2 libras de TFE. El TFE gaseoso que emergía desde un cilindro situado en el plato de una balanza era pasado por unos medidores de flujo e introducido en la cámara de reacción donde el TFE reaccionaba con otros productos químicos. Ese día en particular, poco después de que el experimento comenzara, mi ayudante me avisó de que el flujo de TFE se había detenido. Comprobé el peso del cilindro y me encontré con que contenía una gran cantidad de material de lo que yo creía que era TFE. Abrí la válvula completamente e hice pasar un alambre por la válvula de apertura, pero el gas no salía. Cuando sacudí el cilindro y me di cuenta de que había material sólido dentro, quité la válvula y así pudo salir el polvo blanco del cilindro. Finalmente, con la ayuda de una sierra el cilindro fue abierto y salió una gran cantidad de polvo blanco. Enseguida fue obvio para mi que el TFE había polimerizado y que el polvo blanco era un polímero de TFE. Siguiendo este descubrimiento, inmediatamente inicié los pasos necesarios para caracterizar el polvo blanco y determinar la forma por la que pudo formarse. En unas pocas semanas, las pruebas de laboratorio mostraron que el polímero era inerte a todos los disolventes, bases y ácidos disponibles. Mientras me daba cuenta de que el PTFE (politetrafluoroetileno, teflón) era un material inusual no sabía que hacer con él. Sin embargo fui afortunado por estar asociado con una compañía que tenía un gran interés en los polímeros y que mantenía varios científicos e ingenieros trabajando en el campo de la química de los polímeros. Por tanto, pregunté a algunos de mis asociados en el Central Research Departement [en Wilmington, Delaware] a cerca de como caracterizar y estudiar el nuevo polímero. Enseguida desarrollaron técnica de laboratorio para la fabricación y uso del PTFE. Evaluaciones ingenieriles y económicas sobre los costos de producción para el desarrollo de procesos de producción comercial y para los procedimientos de fabricación de productos útiles fueron tan desalentadores que fue difícil justificar el inicio del desarrollo.”

El uso de teflón inyectable para la medialización de la cuerda vocal, es un procedimiento standard para la rehabilitación laríngea.
En ausencia de anquilosis del aritenoides y con una cuerda vocal que estructuralmente este adecuada se puede obtener una buena medialización con la inyección.
La facilidad de la técnica, aunada a la eficacia y la estabilidad del teflón, han hecho que su uso se haya extendido notablemente.
El momento para la realización de la inyección intracordal varia según la etiología y el tiempo transcurrido ( suficiente o no para la recuperación espontánea de la cuerda paralítica ) usualmente es de 9 a 12 meses y de la indicación o no de otros procedimientos.

La inyección de teflón puede realizarse por vía transoral, percutáneo y laringoscópica.

TRANSORAL:
Este procedimiento puede ser realizado en pacientes selectos. Se aplica lidocaína 4% en la mucosa faringolaríngea. Se tracciona la lengua hacia delante y se visualiza la región glótica mediante laringoscopía indirecta. La inyección se realiza usando una aguja laríngea curva, con similar técnica de inyección que la vía endoscópica.

PERCUTÁNEA:
Requiere anestesia local.
Se puede realizar un abordaje anterior a través de la membrana cricotiroidea, alcanzando la cuerda vocal por su cara inferior.

Se introduce la aguja en el ángulo superior de la membrana cricotiroidea y se controla mediante visualización directa con fibroscopio flexible.
La visión fibroscópica permite controlar la posición submucosa de la aguja a fin de no lesionar la mucosa endolaríngea.
Sitios de inyección : posición lateral y anterior a la apófisis vocal, y unión del tercio anterior y medio.
La inyección se continúa hasta la medialización cordal.

VíA ENDOSCÓPICA:
Se utiliza la inyección intracordal de pasta de teflón en glicerina, no reabsorvible. Para intentos iniciales puede usarse glicerina, aceite de sésamo o pasta de gelfoam, pues son reabsorvibles. Es probable que estos materiales reabsorvibles, en consecuencia puedan ser usados para el tratamiento de la aspiración transitoria. La pasta de gelfoam se reabsorbe en aproximadamente 3 a 4 meses, con dependencia de la cantidad inyectada. (4)
Técnica:
Consiste en el uso de un laringoscopio directo y de un porta laringoscopio, por ejemplo un éspeculo Holinger para comisura anterior y un sostén Lewy o un Kleinsasser y sostén Riecker, junto con una jeringa del tipo con trinquete central dotada con un aguja larga para laringe, calibre 18 o 19, por ejemplo la jeringa Brunings con sus agujas. (4)
El paciente se coloca en posición supina y se realiza anestesia local suplementada por vía endovenosa, cuando ésta es inadecuada, la inyección puede realizarse bajo anestesia general con ventilación jet, empleando el mecanismo Sanders. (4)
La anestesia por topicación facilita la evaluación del espacio glótico al pedir al paciente que haga fonación durante el procedimiento, indicando con ello la cantidad de teflón que ha de ser inyectado. (4)
Según la configuración de la brecha glótica, se utilizan uno, dos o tal vez 3 sitios de inyección. (4)
Los sitios usuales están ubicados en el tercio medio y tercio posterior ( yuxtapuestos a la apófisis vocal del aritenoides) de la cuerda vocal membranosa. (4)
La cantidad inyectada usualmente es de 0,3 a 0,4 mililitros, con dependencia de la brecha glótica. (4)
La inyección se hace cuidadosamente, lateral con respecto al borde libre de la cuerda vocal y al músculo vocal. (4)

La profundidad de la inyección varía de 2 a 4 milímetros y se tendrá cuidado para no ir en profundidad hasta el tejido infraglótico de la cuerda vocal ni tan superficialmente que se provoque un abultamiento localizado. (4)
Como guía, puede usarse un protector metálico o plástico (Rubin) ubicado a dos a cuatro milímetros de la punta de la aguja. (4)
El borde libre de la cuerda vocal debe desplazarse medialmente en la forma más pareja y uniforme posible. A veces puede ser necesario inyectar 0,1 a 0,2 mililitros de la pasta de teflón entre los sitios de inyección principales. (4)
Algunos endoscopistas realizan este procedimiento con el paciente ambulatorio; sin embargo, es preferible observar al paciente durante la primera noche para descartar cualquier edema que pueda comprometer la vía aérea. El edema asociado puede manejarse con corticosteroides. Si fuera necesario, pueden hacerse inyecciones adicionales luego de uno o más meses. (4)
Las inyecciones de teflón se han llevado a cabo para corregir la voz resollante ulterior a la laríngectomia frontolateral, pero con éxito escaso o nulo, con dependencia de la cantidad de tejido blando manejable presente. (4)

A continuación se presenta la secuencia quirúrgica, a través de un caso con carcinoma de pulmón y parálisis cordal izquierda: (10)
Éste es un paciente con carcinoma del pulmón y una parálisis de la cuerda vocal verdadera izquierda. La cuerda vocal verdadera izquierda (lado izquierdo de la pantalla) está arqueada durante la fonación y tiene una voz soplada.

En la porción media lateral a la cuerda vocal membranosa se inyecta la sustancia con aguja (habitualmente recordemos que la profundidad de inyección variará entre 3 a 5 milímetros dependiendo del tamaño de la laringe).

Después de la primera inyección en la cuerda vocal. A este punto la voz del paciente era buena. Éste es el punto en el que la inyección debe parar cuando se utiliza el teflón.
Se realizó una segunda y además una tercera inyección lateral , cerca del aritenoides para mover la cuerda en su parte posterior hacia la línea media.

Se realizó una inyección adicional en cercanías del aritenoides para cerrar el defecto posterior, dado que el paciente tenía cuerdas vocales finas.

Otro caso: un paciente de sexo masculino, edad 40 años operado de aneurisma de aorta torácica hacia 12 meses desde entonces afonía. Hay parálisis de CV izq. con mal cierre glótico. Se trato con un implante de teflón.

La Electroglotografia (EGG) previa muestra un pobre cierre glótico con el tiempo de apertura aumentado. Igual velocidad de ascenso que de descenso.

En la EGG posterior se normalizaron los tiempos en el trazado. (1 mes después).

En las espectrografías de banda ancha (220 Hz), vocal /a/, se ve que en la ventana de la izq. existe una irregularidad en la distribución de energía.En la ventana de la derecha se observa como luego de la cirugía se normaliza. (escala vertical de frecuencias entre 0 y 5500 Hz, lineal). (15)

La inyección de teflón no carece de complicaciones. Lewy comunicó una tasa de complicaciones del 33% (1983), lo cual indica que se debe tener sumo cuidado tanto en la selección de pacientes como en la realización técnica. (4)
Rubin cree que la miastenia de la laringe y la hipogénesis vocales no son indicaciones para estas inyecciones. Nuevamente, si existiese alguna duda a cerca de la indicación, será mucho mejor hacer la inyección de material reabsorvible en lugar de teflón, que es permanente. (4)
Algunas voces fueron perjudicadas de manera permanente pese a los intentos de retirar el teflón. (4)

La siguientes complicaciones han sido comunicadas:
Granulomas intrínsecos de la laringe y también del cuello, cuando la pasta se extruye a través de la membrana cricotiroidea. Walsh y Castelli describieron una de estas complicaciones que simulaba un nódulo frío de tiroides y Rubin comunicó un caso en que había una masa cervical. (4)
Drenaje a través de una fistulización. (4)
Obstrucción de vía aérea que requirió traqueostomía. (4)
Bordes resultantes de las cuerdas vocales a diferentes niveles, provocando voz débil y resollante. (4)
Inyección de poca cantidad, que requiere procedimientos repetidos. (4)
Colocación inadecuada con extensión subglótica. (4)
Inyección intracordal, afectando la capacidad vibratoria. (4)



S itios inadecuados de inyección

Oppenheimer afirmó que la inclusión de teflón es carcinógena en rata; en cambio, Kirchner, Toledo y Svoboda (1966) no comprobaron efectos carcinógenos con el teflón en polvo, como el que se usa para estas inyecciones. Pareciera que las propiedades físicas en lugar de las propiedades químicas son el factor decisivo del teflón. (4)

CONSIDERACIONES:
La técnica de inyección de teflón, descripta por Arnold en 1962, se utiliza poco en países desarrollados debido a las complicaciones ocasionadas por la sustancia misma y el carácter irreversible después de la inyección.

En Gran Bretaña su licencia ha sido retirada en 1996. (6)

Según Freche los resultados de esta técnica son buenos en el 78% de los casos, pero otros autores entre ellos Tucker, constatan una calidad vocal poco satisfactoria por la rigidez de la cuerda vocal. (6)Según Dodero Alberto observó resultados satisfactorios en el 78.88% de los casos, similares a los de Freche, habiéndose registrados complicaciones en 29,81% (48 ocasiones) de los cuales 14,29% fueron fallas en la técnica aplicada, en 6,21% se eliminó el teflón espontáneamente y en 9,32% se formó un granuloma inflamatorio. (11)

Los resultados de la inyección de teflón son inmediatos.

Se puede utilizar en pacientes de edad avanzada, abertura glótica moderada y en parálisis relacionada con una afección aun evolutiva como ser cáncer de pulmón.
Actualmente hay estudios satisfactorios donde se combina la tiroplastia y el uso de teflón.

Síntesis comparativa de materiales inyectados:

TEFLÓN
Naturaleza implante
Origen químico
Marca CE en curso de investigación
Zona de inyección en músculo vocal
+/-0,3 –0,4 ml.
Efectos indeseados: Granuloma. Rigidez. Migración. Irreversible.

COLÁGENO BOVINO
Naturaleza medicamento
Origen bovino
No se comercializa
Inyectar en ligamento vocal
0,4 – 3 ml.
Requiere sobrecorrección en 20 %

COLÁGENO AUTOLOGO
Naturaleza humana
Origen autólogo
Inyectar en ligamento vocal
Sobrecorrección y estabilidad :Datos insuficientes

GRASA
Naturaleza humana
Autólogo
Inyección en músculo vocal
A-4 ml.
Sobrecorrección 30%
Efectos indeseados 0%

SILICONA
Naturaleza implante
Origen químico
Marca CE
Inscripto al TIPS
Inyección en músculo vocal
0,5 – 2,2 ml.

Bibliografía:
1)Anatomía humana – L. Testut – A. Latarjet – novena edición .
2)Manual de Otorrinolaringología 2da. Edición Becker Walter.
3)Tratado de otorrinolaringología – Michael Paparella 3ra edición 1994
4)Cirugía de cabeza y cuello – John M. Lore – 3ra edición 1996.
5)Anatomía quirúrgica de la laringe Tratado de cabeza y cuello Escajadillo.
6)Encyclopédie Médico Chirurgicale – E – F. A. 46-380
7)Revista de la F.A.S.O. año 2 nº 2.
8)Manual de Otorrinolaringología – Diamante.
9)Revista médica de Santiago volumen 3 núm. 16 noviembre 2000.
10)Revista brasilera de ORL. Vol. 69 – núm. 5 – octubre 2003.
11)Tesis doctoral Dr. Alberto Dodero 1983.
12) Aneurisma del cayado aortico como causa de paralisis laringea. Orl dips-2005 (2) htal basurto del país Vasco.
13)Acta otorrinolaringologica española 2001 , (52)
14) Revista de la sociedad mexicana de orl. Volumen 46
15)Aplicación de laboratorio computarizado de la voz en la evolución y tratamiento de las distintas patología –Arauz-Andonegui.