Trauma acustico o daño auditivo inducido por ruido (DAIR)

Revisión bibliográfica

La exposición a un ruido intenso de cierta duración, da lugar a una lesión del Oído Interno, causando una perdida auditiva sensorial, de tipo Cortipatica con:

• Reclutamiento
• Algiacusia,
• Diploacusia

La sintomatologia funcional se puede o no acompañar de Acufenos.
Esta puede ser una lesión temporal (LT) , durando minutos, horas y hasta días, luego de cesado el estimulo.
Si la exposición es repetitiva, la lesión del Oído Interno puede producir una perdida auditiva permanente como consecuencia de una lesión permanente (LP).

Se considera que las alteraciones cocleares se deben a una sobreestimulacion mecánica, o sea que el Organo de Corti ha vibrado con excesiva amplitud; de manera que la lesión histica resultante se relaciona con:

• Duración de la exposición
• La amplitud del ruido excedió un determinado nivel hipotético de integridad histica (Limite elástico).

De acuerdo a estas variables, luego de la exposición sonora las alteraciones anatómicas varían desde una ligera tumefacción o retorcimiento de células ciliadas externas con picnosis de sus núcleos, hasta la ausencia completa del Organo de Corti y rotura de la Membrana de Reissner.

Existen dos situaciones que protegen a las Células Ciliadas de las altas exposiciones a los ruidos:

A)Si se rompe la Membrana Timpánica (lo que suele pasar en las explosiones)
B)Un fenómeno análogo dentro del O. de Corti
Se evidencio que la lesión de las células ciliadas era inversamente proporcional al grado de unión entre las Células de Deiters y de Hensen.

Grados de lesión

Muchos autores han adoptado una escala de 9 puntos para juzgar el grado de lesión. Ellos consideran hasta el puntaje 4, como reversible y lo comparan con el fenómeno de fatiga auditiva fisiológica.

1-2:Normal o “dentro de limites normales”
3-4:Tumefaccion moderada y picnosis de células ciliadas junto a un ligero desplazamiento de los núcleos de las células ciliadas, formación de pequeñas vacuolas en las células de sostén y cierto desplazamiento de células mesoteliales , las que se encuentran sobre la superficie basal de la Membrana Basilar.
5-6:Denotan ,desde una pronunciada tumefacción hasta cariorrexis de las células ciliadas externas, formación de vacuolas en las células de sostén, y desaparición de aproximadamente la mitad de las células mesoteliales. Las estereocilias pueden fusionarse entre ellas y formar cilias gigantes.
7:Faltan por completo algunas células ciliadas, las Células de Deiters se desprenden de la Membrana Basilar y todas las células mesoteliales han desaparecido.
8:Indicaria perdida de mayor numero de células ciliadas externas y hasta internas y muchas veces la ruptura de la M. de Reissner.
9:Todas las células ciliadas han desaparecido y el O. de Corti se ha colapsado, se ha separado de la Membrana Basilar o falta por completo. El aumento de K en la perilinfa dado por la contaminación por la endolinfa, causa la tumefacción y destrucción de mayor numero de células y fibras.

Varias semanas luego de un Trauma Acústico con destrucción total de células ciliadas de alguna región ,se evidencia la degeneración secundaria de las fibras nerviosas y ganglionares de dicha zona.
Cuando la lesión interesa a las células ciliadas externas, la presencia de Reclutamiento parecería ser de rigor (1 fibra , inerva varias células).
Cuando el daño afecta a las células ciliadas internas, (varias fibras para cada célula),por degeneración secundaria se produciría una corti-neuropatia ,pudiendo ocultar el Reclutamiento y dando lugar a la aparición del fenómeno de Fatiga.
Por lo tanto:
En Traumas acústicos de 1ro y 2do Grado, en general encontramos Reclutamiento; y en Traumatismos acústicos de 3er Grado, la ausencia de Reclutamiento y la presencia de Fatiga, no descartan esta patología.

El área mas afectada por los ruidos , en la Coclea, esta en el segundo cuadrante de la Espira Basal (a unos 10 mm de la Ventana oval). Allí es donde se encuentran las células receptoras de la frecuencia 4000 Hz; dando la curva característica con el máximo de perdida en esa frecuencia.

Con la prolongación de la noxa, la muesca se intensifica y se separa, abarcando progresivamente, frecuencias de 6000 – 3000 -2000 y 1000 Hz, afectando el rango del habla.
Porque se daña esta zona de la Coclea? . Probablemente se deba a varios factores como:

1)El oído externo actúa como un resonador, porque amplifica en 10 db. o mas las frecuencias entre 2000 y 5000 Hz.
2)El oído medio, transmite mejor las frecuencias agudas que las graves.
3)Tanto las notas agudas como las graves producen ondas que al viajar, desde la Ventana Oval hacia el vértice , movilizarían siempre el primer tercio coclear.
4)La Membrana Basilar, en el primer tercio ,esta muy próxima a la lamina ósea, lo que disminuiría la amplitud del movimiento.

Factores que influyen sobre el DAIR son:

-Frecuencia:frecuencias entre 2000 y 3000 Hz. acarrean mayor deterioro
-Intensidad y tiempo:ruidos por debajo de 80 db. durante 8 hrs. no son peligrosos ,y solo causarían una fatiga auditiva sin secuelas permanentes. Si el ruido sobrepasa los 80 db. el riesgo aumenta considerablemente.
-Intermitencia:Se toleran intensidades mayores, si son ocasionales y con periodos de recuperación, sin fatiga residual.
-Susceptibilidad individual:Se podría valorar a través de la Fatiga y Adaptación auditiva.

Diagnóstico

Es importante valorar:

• Examen otologico
• Antecedentes personales y familiares: genéticos – ototoxicos – traumatismos de craneo,etc.
• Tipo de hipoacusia (comienzo y progresión)

Estudios anteriores y actuales
-Antecedentes ruidosos (tipo, intensidad y duración)

El Otorrinolaringologo debe ocuparse primordialmente de:

• Prevención y tratamiento del DAIR.
• Ante la frecuente demanda legal que esta patología provoca, es de importancia recalcar que :
  La Ley 18.345/69 define que las pericias medicas deben ser efectuadas por Peritos Médicos, con el titulo de Médicos Legistas o Especialistas en la rama de la Medicina ,relacionada con las cuestiones sometidas a dictamen, a quienes,
  Magistrados o autoridades laborales piden una opinión, para aclarar un punto ,cuya solución requiere conocimientos especiales.
  Actuara como ASESOR de la autoridad competente , y esta será la que se expida en cuanto a la oportunidad e indemnización de la demanda.

Prevención y riesgo del daño auditivo

El ruido es el contaminante ambiental mas frecuente de los lugares de trabajo y el DAIR depende del nivel general del ruido y de la duración de la exposición al mismo.
En Estados Unidos toman como limite de exposición (Intensidad – tiempo) al ruido según la siguiente tabla:

Límite de exposición al ruido
Db	Tiempo – hrs/min
90	8 horas
95	4 horas
100	2 horas
105	1 hora
110	1/2 hora
115	15 minutos

Mas de 115 db. no están permitidos sin el uso de protectores auditivos y se recomiendan medidas complementarias como:

• planificación y organización administrativa
• medición y control de los ruidos
• pruebas audiometricas pre-intra y postlaborales
• educación del personal.

Asesoramiento ocupacional

Se nos pueden plantear las siguientes preguntas:

• Paciente con Hipoacusia Perceptiva, progresiva previa, no causada por ruido; puede trabajar en ambiente ruidoso?
  Esta contraindicado por un EFECTO de SUMA entre DAIR y otras etiologias. Si la intensidad a la que estará expuesto será leve, se protegerá y realizara controles periódicos.
• Un paciente con otoamplifono; puede trabajar en ambiente ruidoso?
  Se sugiere que nadie que lo use, trabaje en áreas de gran concentración de ruidos.
• Un paciente con DAIR, debe volver a su ambiente ruidoso y exponerse a un deterioro adicional, o debe ser reemplazado por otro operario de audición normal , arriesgándolo a padecer un DAIR ?
  Esto nos lleva a plantearnos la imposibilidad de determinar una preexistencia de susceptibilidad.
• Un paciente con hipoacusia conductiva, puede trabajar en ambiente ruidoso?
  Estaría mas protegido su oído interno. Puede, si esta bajo control medico, y siempre y cuando su hipoacusia no comprometa su seguridad y la de sus compañeros.

Determiación del grado de incapacidad auditiva(ICA)

El Servicio de ORL del Cuerpo Medico Legista utiliza el método propuesto por la A.M.A. en 1947,actualizado con especificación A.N.S.I.1971,(I.S.O.64)
Utiliza la TABLA DE FOWLER ,que toma en cuenta las cuatro frecuencias fundamentales para el lenguaje,(500-1000-2000 y
4000 Hz),estableciendo distintos porcentajes para las diferentes intensidades en las cuatro frecuencias, de acuerdo a la
importancia que tiene cada una en la comprensión de la palabra. Sumando los porcentajes correspondientes a la perdida en decibeles de las cuatro frecuencias, se obtiene directamente el porcentaje de incapacidad para cada oído.

TABLA DE FOWLER-SABIN (con corrección ANSI/71)
Perdida en db	500	1000	2000	4000
20	0.2	0.3	0.4	0.1
25	0.5	0.9	1.3	0.3
30	1.1	2.1	2.9	0.9
35	1.8	3.6	4.9	1.7
40	2.6	5.4	7.3	2.7
45	3.7	7.7	9.8	3.8
50	4.9	10.2	12.9	5.0
55	6.3	13.0	17.3	6.4
60	7.9	15.7	22.4	8.0
65	9.6	19.0	25.7	9.7
70	11.3	21.5	28.0	11.2
75	12.8	23.5	30.2	12.5
80	13.8	25.5	32.2	13.5
85	14.6	27.2	34.0	14.2
90	14.8	28.8	35.8	14.6
95	14.9	29.8	37.5	14.8
100	15.0	29.9	39.2	14.9
105	15.0	30.0	40.0	15.0

Para la perdida global, se utiliza la siguiente formula:

	(oído mejor x 5) + (oído peor)
I.C.A. =	_______________________________________________
	6

Cálculo de la incapacidad laboral (IL)

La Ley 9688,(Articulo 60) establece, en un 42% la perdida total de la audición y en un 12%, la perdida de un oído.
Por lo tanto ,si :

ICA(100 %)=IL(42%) —-> IL= ICA x 0,42
No es lo mismo porcentaje de perdida auditiva que porcentaje de incapacidad laboral.

Rehabilitación

Ciertos pacientes, con 27 db promedio de perdida (tonos 500 – 1000 y 2000) pueden presentar una desventaja social, o laboral y pueden verse muy favorecidos con el equipamiento protésico.
Muchas veces, el aumento de los acufenos, los trastornos discriminativos en ambientes bulliciosos, y a veces el reclutamiento y la intolerancia, lo llevan a abandonar el audífono.
Para evitar esto es importante:
Una meticulosa Selección de Prótesis, una buena calibración y una Adaptación y asesoramiento antes y luego de comenzar a usarlo.