Resultados comparativos en Implantes Cocleares simultáneos y secuenciales
Fundación Arauz – Sección Implantes
Dr. Santiago Luis Arauz (Padre) – Lic: Fga. Patricia Estienne
Objetivo: analizar en un grupo de pacientes adultos y niños implantados en forma secuencial, es decir, en dos tiempos quirúrgicos diferentes, separados en meses o años. Se analiaza la adaptación y evolución de las habilidades auditivas durante el 1 er. año de uso de los dispositivos. Material y Método: El objetivo del presente trabajo es analizar la evolución de las habilidades auditivas en 2 grupos de pacientes adultos post- linguales y niños pre linguales con implante coclear secuencial. El grupo I con 4 pacientes adultos post linguales. El grupo II con 15 niños pre linguales. En ambos grupos se comparan los porcentajes alcanzados con relación a la evolución de la percepción auditiva a los 3-9-12 meses con el 1er. implante y el 2do. implante. Todos los pacientes realizaban periódicamente los controles de evaluación y calibración del programa de implante coclear de esta institución. El primer año cada 3-4 meses después del encendido. A partir del segundo año de uso de la prótesis, las calibraciones del procesador de sonidos se realizaron según las necesidades de cada paciente, entre 1-2 ó 3 controles al año En función de las necesidades particulares de cada uno realizaron tratamiento de estimulación auditiva especializada.
- Grupo I- adultos:
La etiología del grupo I de adultos es: 1 paciente con pérdida auditiva vascular-progresiva, 1 congénito-desconocida, 1 OMC-progresiva desde la infancia, 1 paciente por ototóxicos. Este grupo I está conformado por 2 pacientes que presentaban entre 10 a 17 años de deprivación auditiva, 1 paciente con más de 3 años y 1 paciente con 40 años de deprivación auditiva. El tiempo transcurrido entre el 1er. y 2do. implante fue de 1 año, 8 meses a 2 años, 6 meses para 2 pacientes, 7 años para 1 paciente y más de 14 años para el paciente nro.3. El paciente nro. 4 de este grupo I fue implantado en OI con electrodos insertados en rampa timpánica y en OD en rampa vestibular por presentar osificación en las imágenes de tomografía. A continuación en cuadro 1 y 2 se detallan los datos de los pacientes con relación al 1 er. y 2 do. implante coclear.
| Paciente | Edad al 1er.IC | Tiempo uso | Tipo de IC |
|
75 años | 4 a, 4 m | OD/Sonatati100 |
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22 años | 3 años | OD-MI1000+STD |
| 3. SR | 3 años, 8m | 15 años | OD-Combi40+ |
| Reimplante a los | 16 años | OD-Sonatati100+Flex 28 | |
| 4. NO | 60 años | 8 años | OIPulsar CI100-short/compressed |
Cuadro 1: datos de los pacientes con relación al 1er. IC.
| Paciente | Edad al 2do.IC | Tiempo uso | Tipo de IC | Tiempo entre 1er y 2 do IC |
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77 años | 3 a, 8 m | OI/Sonatati100 | 1 a, 8 m |
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25 años | 5 m | OI-MI1000+STD | 2 a, 6 m |
| 3. SR | 18 años | 9 m | OI-Sonatati100+Flex28 | 14 años |
| 4. NO | 68 años | 10 m | OD-Sonatati100-short/compressed | 7 años |
Cuadro 2: datos de los pacientes con relación al 2do. IC. El material de evaluación utilizado se basa en pruebas específicas para evaluar la percepción auditiva, las mismas pertenecen a diferentes baterías en uso en idioma español: Test de Ling (Ling,D., 1976), BEPPA( Dra. L. Aronson – DICFA- Facultad de ingeniería – UNER-Facultad de Ingeniería y Cs. Hídricas UNL), BATHA (Mastroianni, 1988), PIP-C (Furmanski y colabs., 1997), PIP-S (Furmanski y colabs., 1999) y PIP-V (Furmanski y colabs., 2003), LPFB del Dr. Tato. De estas baterías se evalúa tres áreas: ruidos y sonidos del medio, rasgos suprasegmentales del habla y rasgos segmentales del habla. El material de habla incluye vocales, consonantes en contexto vocálico, monosílabos, palabras aisladas, transiciones formánticas y oraciones de uso cotidiano. En función del desarrollo de sus habilidades auditivas los pacientes se categorizaron a través de una escala donde a cada aspecto evaluado se le asigna un puntaje determinado con un máximo de 100 puntos. El puntaje final atribuido a cada paciente proviene de la determinación de 9 categorías ó habilidades auditivas que se presentan en la siguiente tabla I. Tabla I. Categorías y puntajes asignados
| Categoría | Puntos |
| Reconocimiento de Prosodia | 3 |
| Detección de sonidos del habla | 3 |
| Identificación de palabras sueltas | 7 |
| Identificación de palabras en oración | 9 |
| Conversación con apoyo contextual | 11 |
| Conversación sin apoyo contextual | 15 |
| Teléfono palabras sueltas | 6 |
| Teléfono conversación con clave | 19 |
| Teléfono conversación sin clave | 27 |
| Total | 100 |
- Grupo II-niños:
La etiología del grupo II de niños es: 4 pacientes congénitos-desconocida, 1 paciente con Sme. de Wanderburg, 2 pacientes con meningitis perinatal, 2 pacientes con hiperbilirrubinemia, 3 pacientes con complicaciones perinatales ( hipoxia-prematurez) , 2 pacientes con etiología hereditaria, 1 paciente con pérdida auditiva progresiva desde los 2 años, 1 paciente por ototóxicos. Este grupo II está conformado por 9 pacientes que presentaban de 2 a 3 años de deprivación auditiva, 3 pacientes de 4 a 5 años y 1 paciente con más de 11 años. El tiempo transcurrido entre el 1er. y 2do. implante fue de 6 meses a 1 a, 6 m para 5 pacientes, de 1 a,6 m a 3 años para 4 pacientes , de 3 años a 6 años para 4 pacientes y más de 7 años para 3 pacientes. El paciente nro. 8 y nro. 14 fueron implantados en OD con electrodos insertados en rampa timpánica y en OI en rampa vestibular. Ambos pacientes presentaban osificación en las imágenes de tomografía. Del total de pacientes de este grupo II de niños, 11 presentan una modalidad de comunicación verbal y 5 pacientes con un lenguaje verbal limitado y uso de la lengua de señas argentinas (LSA). A continuación en cuadro 1 y 2 se detallan los datos de los pacientes con relación al 1 er. y 2 do. implante coclear.
| Paciente | Edad al 1er.IC | Tiempo uso | Tipo de IC |
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2 años | 5 a, 4m | OD/N24 Contour Advance(CA) |
| Reimplante a | los 4 a, 6 m | OD-Reimplante-Freedom CA | |
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4 a, 6 m | 8 años | OD-Pulsar CI100 |
| 3. SV | 2 a, 9 m | 5 a, 4 m | OD-Sonatati100 |
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3 a, 8 m | 5 a, 4 m | OD-Sonatati100 |
| 5. IL | 3 años | 5 a, 4 m | OI-Sonatati100 |
| 6. PT | 2 a, 5 m | 8 a, 2 m | OD-Pulsar CI100 |
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2 a, 8 m | 3 a, 2 m | OD-Sonatati100 |
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2 a, 9 m | 10 años | OD-Combi40+ |
| Reimplante a | 11 a, 10 m | OD-Sonatati100 | |
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3 a, 5 m | 1 a, 7 M | OD-Sonatati100+STD |
| 10. SD | 4 a, 8 m | 2 años | OD-MI1000+FLEX28 |
| 11. MCU | 4 a, 8 m | 1 a, 8 m | OD-Freedom recto |
| 12. BM | 4 a, 5 m | 11 años | Od-Combi40+ |
| 13. BK | 11 a, 11 m | 7 a, 7 m | OD-Sonatati100+STD |
| 14. LS | 2 a, 6 m | 7 a, 6 m | OD-Pulsar CI100 |
| 15. CR | 2 a, 7 m | 6 a, 8 m | OD-Sonatati100 |
| 16. CD | 1 a, 2 m | 3 a, 10 m | OD-Sonatati100 |
Cuadro 1: datos de los pacientes con relación al 1er. IC.
| Paciente | Edad al 2 do IC | Tiempo uso | Tipo de IC | Tiempo entre 1ro y 2do IC |
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3 años | 4 a, 2 m | OI/Freedom (CA) | 1 a, 3 m |
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8 años | 3 a, 4 m | OI-Sonatati100 | 4 a, 8 m |
| 3. SV | 4 a, 5 m | 3 a, 7 m | OI-Sonatati100 | 2 a, 4 m |
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5 años | 4 a, 5 m | OI-Sonatati100 | 10 m |
| 5. IL | 5 a, 8 m | 3 a, 1 m | OD-Sonatati100 | 2 a, 8 m |
| 6. PT | 8 años | 2 a, 8 m | OI-Sontati100 | 5 a, 6 m |
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5 a, 3 m | 9 m | OI-MI1000+FLEX28 | 2 a, 5 m |
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11 a, 8 m | 2 a, 6 m | OI-Sontati100 | 8 a, 5 m |
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4 a, 3 m | 10 m | OI-Sonatati100+FLEX28 | 10 m |
| 10. SD | 5 a, 3 m | 5 m | OI-MI1000+FLEX28 | 1 a, 5 m |
| 11. MC | 3 a, 9 m | 7 m | OI-Freedom recto | 1 año |
| 12. BM | 5 a, 8 m | 4 m | OI-MI1000+STD | 11 a, 10 m |
| 13. BK | 17 a, 9 m | 1 año | OI-Sonatati100+FLEX28 | 6 años |
| 14. LS | 9 a, 8 m | 3 m | OI-Sontati100 | 7 a, 2 m |
| 15. CR | 8 a, 11 m | 1 m | OI-MI1000+STD | 6 a, 11 m |
| 16. CD | 3 a, 6 m | 1 a, 4 m | OI-Sonatati100+STD | 2 a, 4 m |
Cuadro 2: datos de los pacientes con relación al 2do. IC.
En el grupo II de niños para la valoración de la percepción auditiva de los sonidos, del lenguaje y el desarrollo de las capacidades auditivas en el pacientes se utilizó el LIP Profile ( Listening Progress Porfile), dicho test es parte del protocolo de evaluación EARS (Evaluation of Auditory Recption of Speech Administration- Versión en Español adaptada por MEDE EL). La valoración se realiza a través de la observación directa o indirecta.Se analizan los porcentajes alcanzados por este grupo a los 3-9-12m de uso de la prótesis.
En la siguiente tabla II se registran los ítems evaluados según el LIP Profile.
| HABILIDAD |
| Respuestas a sonidos ambientales |
| Identificación de sonidos ambientales |
| Respuestas a tambor(provocada) |
| Respuesta a instrumentos musicales(provocada) |
| Respuesta a la voz (provocada) |
| Respuesta a la vos(espontánea) |
| Discriminación entre dos instrumentos diferentes |
| Discriminación entre sonidos de tambor fuerte/suave |
| Discriminación entre un toque o toques repetidos |
| Respuesta a los cinco sonidos del Test de Ling (m, u , i, a, sh, s) |
| Discriminación Sonidos vocales intensos o débiles |
| Discriminación Sonidos vocales presentados una vez o repetidos |
| Discriminación entre sonidos largos y cortos |
| Discriminación entre tres de los cinco sonidos del Test de Ling |
| Todos los sonidos del Test de Ling |
| Discriminación entre 2 nombres familiares de diferente nro. de sílabas |
| Identificación de su propio nombre |
Tabla II: Ítems LIP Profile
Para la valoración de cada habilidad se utiliza una escala de puntuación que varía de 0 a 2. Para cada ítem si la habilidad se observa siempre se asigna un puntaje de 2, si se observa a veces un puntaje de 1 y si no se observa nunca 0. Para graficar los resultados al puntaje obtenido se le asignaron el porcentaje correspondiente. El puntaje máximo corresponde a una valoración de 42 puntos (100%).
Análisis de los resultados:
1. Análisis de percepción auditiva:
Para el grupo I de pacientes adultos se representa en los gráficos 1-2-3 el puntaje alcanzado (de acuerdo a lo establecido en la tabla I) en la percepción auditiva con el 1er. y 2do. implante, a los 3-9-12 meses de uso.
Sólo 1 paciente ( nro.2) ha alcanzado el año de uso del dispositivo.
Para el paciente nro. 3 que fue reimplantado en el 1er. oído se analizan los datos posteriores a la primera intervención quirúrgica.
Se puede observar que el paciente nro. 4 presenta mejor evolución a los 3-9 meses con el 2do implante a pesar de presentar en eses oídos una inserción de electrodos en rampa vestibular.
Los pacientes 1-3-4 analizados presentan a los 3 y 9 meses de uso del dispositivo puntajes superiores con el 2do. implante con relación al 1 ro. Estos pacientes no han llegado aún a los 12 meses de uso del dispositivo.
El paciente nro.2 si bien a los 3 meses con el 2do. implante obtuvo un puntaje inferior con relación al 1er. IC, a los 9 meses se equiparan los puntajes entre ambos oídos llegando al año de uso llega a un 73%.
De los gráficos se desprende que para este grupo de pacientes adultos el crecimiento en los puntajes alcanzados son parejos entre el 1ro. y 2do. implante y levemente superiores para el 2do. con un rápido desarrollo de las habilidades auditivas y poca variabilidad entre los pacientes de este grupo.
Asimismo, se refleja el beneficio auditivo obtenido desde el comienzo del 2do. IC el cual se incrementa con el tiempo de uso.
Gráfico 1: 3 meses de uso
Gráfico 2: 9 meses de uso
Gráfico 3: 12 meses de uso
Para el grupo II de pacientes niños se representa en los gráficos 4-5-6 el puntaje alcanzado (de acuerdo a lo establecido en la tabla II) en la percepción auditiva con el 1er. y 2do. implante, a los 3-9-12 meses de uso.
De este grupo sólo 4 pacientes no han llegado aún a los 12 meses de uso del dispositivo
Para el paciente nro. 1 y 8 que fueron reimplantados en el 1er. oído se analizan los datos posteriores a la primera intervención quirúrgica.
Del gráfico nro. 4-5 que analizan los resultados obtenidos a los 3 -9 meses de uso del IC, donde se puede observar que la mayoría de los niños, salvo el paciente nro. 9 y 13, presentan puntajes superiores con el 2do. implante con relación al 1 ro IC. Igualmente se observa poca variabilidad en el desarrollo de las habilidades auditivas de estos 2 pacientes con el 2 do. IC en relación al resto de los pacientes.
En caso particular del paciente nro. 13, por complicaciones post quirúrgicas durante los primeros meses el uso del dispositivo ha sido más limitado, lo que pudo haber influido en su rendimiento. También los pacientes nro. 8 y 14 presentan mejor evolución con el 2do implante a pesar de presentar una inserción de electrodos en rampa vestibular.
Del gráfico 6 se desprende que los pacientes que han llegado a los 12 meses de uso se equiparan los puntajes entre ambos oídos y se refleja el beneficio auditivo obtenido desde el comienzo del 2do. IC el cual se incrementa con el tiempo de uso.
En los pacientes con mayor tiempo transcurrido entre el 1 er. y 2 do implante y años de deprivación auditiva evidencian también un puntaje mayor con el 2 do. implante a lo largo del tiempo.
Gráfico 4: 3 meses de uso
Gráfico 5: 9 meses de uso
Gráfico 6: 12 meses de uso
2. Calibración de implante:
En función de los datos de calibración de los dispositivos, en el grupo I de pacientes adultos, durante este período (3-9-12 meses) se observa en los registros de telemetría de impedancia que sólo el paciente nro.4 en oído izquierdo –(1er.implante-), presenta 1 electrodo desactivado por estimulación del facial y 3 electrodos por presentar una limitada percepción, con niveles altos de estimulación y un pequeño rango dinámico. En oído derecho (-2do. implante-), implantado en rampa vestibular, se observa un registro de impedancias con valores normales y 1 electrodo desactivado por estimulación del facial.
A modo de ejemplo se grafica la evolución de los niveles de impedancia de este paciente desde el encendido hasta los 6 meses de uso para ambos oídos. Se puede observar que durante los primeros 6 meses en el oído del 1er. implante los niveles fluctúan y al año se estabiliza (gráfico7). En los registros de los niveles de impedancia del 2do implante, a pesar de estar los electrodos en rampa vestibular, se observan niveles más estables desde el momento del encendido a diferencia del oído del 1er. implante (gráfico:8).
Gráfico 7: Evolución niveles de impedancia paciente nro.4 – 1er.Implante
Gráfico 8: Evolución niveles de impedancia paciente nro.4 – 2do.Implante
Para el resto de los pacientes, en el encendido del 1er. y 2do. implante, se registran niveles normales de impedancia a los 3 meses de uso, para ambos oídos y sin electrodos desactivados. Tampoco se observan diferencias significativas en los niveles de impedancias entre ambos implantes (gráfico9-10).
Gráfico 9: Comparación niveles de impedancia entre paciente 1-2 y 3 – 1er.IC- 3 meses de uso
Gráfico 10: Comparación niveles de impedancia entre paciente 1-2 y 3 – 2do.IC- 3 meses de uso
En el grupo II de pacientes niños, con relación a los registros de telemetría de impedancia, en 7 pacientes fue necesario desconectar algún electrodo por presentar niveles altos, o por presencia de algún corto entre electrodos. Para el resto de los pacientes se registraron valores normales de impedancia.
A modo de ejemplo, en los gráficos 11-12, se comparan los niveles de impedancia de 6 pacientes a los 3 meses de uso, 3 de ellos (paciente nro. -12-13-15) con mayor tiempo de deprivación auditiva y tiempo transcurrido entre la cirugía de un oído y otro ( de 6 a 11 años) y 3 pacientes(pacientes nro. 4-9-10) con una diferencia de tiempo de 10 meses a 1 a, 6 m entre la cirugía del 1er. y 2 do implante. Las diferencias en los niveles de impedancia entre ambos implantes no son significativas, sólo el paciente nro. 9 evidencia niveles levemente más elevados en los electrodos apicales en el oído del 2do. implante.
Gráfico 11: Comparación niveles de impedancia 1er .IC. entre pacientes con mayor y menor tiempo transcurrido entre cirugías- 3 meses de uso
Gráfico 12: Comparación niveles de impedancia 2do.IC. entre pacientes con mayor y menor tiempo transcurrido entre cirugías- 3 meses de uso
En el caso particular de los 2 pacientes con inserción de electrodos en rampa vestibular (paciente nro. 8 y 14), al igual que lo observado en el grupo I, no se evidencian diferencias significativas en los niveles de impedancias entre 1er. y 2do.IC a los 3 meses de uso de los dispositivos y con valores normales para todo el arreglo de electrodos(gráfico 13-14).
Gráfico 13: Paciente 8: Comparación niveles de impedancia 1er . IC(RT) y 2do.IC (RV) – 3 meses de uso
Gráfico 14: Paciente 14: Comparación niveles de impedancia 1er . IC(RT) y 2do.IC (RV) -3 meses de uso
Con relación a las calibraciones se analiza en estos dos grupos de paciente I y II, la estabilidad en los niveles de estimulación máximos confortables establecidos en la misma a lo largo del tiempo, desde el encendido y calibraciones posteriores hasta los 6 meses de uso de los dispositivos.
Para el grupo I de pacientes adultos, en el gráfico 15, se representa el tiempo, desde el encendido hasta los 6 meses de uso del dispositivo, que requirió cada paciente de este grupo para lograr la estabilidad en los niveles de estimulación con el 1er. y 2do. implante.
Se evidencia que el 100% de los pacientes con el 1er.implante necesitaron entre 5-6 meses para lograr una estabilidad en los niveles de estimulación. El 75% de los pacientes con el 2do. implante alcanzaron la estabilidad a los 3-4 meses, un tiempo levemente menor con relación al 1er. implante. Sólo 1 paciente logró la estabilidad en el casi en el mismo tiempo de uso entre el 1er. y 2do implante 5 y 6 meses.
Probablemente esto se deba por un lado a que el paciente ya cuenta con una experiencia auditiva previa, conoce la información que recibe a pesar de ser un oído nuevo, a lo que se suma, la necesidad de balancear un oído con el otro con relación a los parámetros de estimulación, estrategias, rango de frecuencias, etc.
Con relación al grupo II de pacientes niños, en el gráfico 16, se representa también, el tiempo desde el encendido hasta los 6 meses de uso del dispositivo, que requirió cada paciente de este grupo para lograr la estabilidad en los niveles de estimulación con el 1er. y 2do. implante.
Gráfico 15: Estabilidad en los niveles de estimulación –comparación entre el 1er y 2do. IC desde el encendido hasta los 6 meses.
Se evidencia que el 56,25% de los pacientes con el 1er.implante necesitaron entre 5-6 meses para lograr una estabilidad en los niveles de estimulación. El 73% de los pacientes con el 2do. implante alcanzaron la estabilidad a los 3-4 meses. Sólo el 31,25 % (5 pacientes) han requerido con el 2do. IC un tiempo levemente mayor con relación al 1er. implante ( 4 y 6 meses ) y el 27% (4 pacientes) lograron la estabilidad en el mismo tiempo de uso entre el 1er. y 2do implante (3 y 5 meses).
Gráfico 16: Estabilidad en los niveles de estimulación – comparación entre el 1er. y 2do IC desde el encendido hasta los 6 meses.
Conclusiones:
La bibliografía y estudios registrados sugieren que los implantes cocleares bilaterales brindan la posibilidad de estimular la vía auditiva bilateralmente, aportando mejoría en la capacidad auditiva potencial del paciente y discriminación del lenguaje en comparación con los IC unilaterales exclusivos.
Del análisis de resultados se desprende que en la mayoría de los pacientes el crecimiento en los puntajes alcanzados son levemente superiores para el 2do. con un desarrollo más rápido de las habilidades auditivas y que este beneficio auditivo obtenido desde el comienzo del 2do. IC se incrementa con el tiempo de uso.
Lo mismo sucede con los pacientes con mayor tiempo transcurrido entre el 1 er. y 2 do implante y los que han padecido más años de deprivación auditiva.
También se evidencia que con el 2do. implante los pacientes requieren igual o menor tiempo para lograr la estabilidad en los niveles de estimulación máximos confortables establecidos en la calibración con relación al 1er.implante.
Además de los datos graficados, es interesante mencionar las referencias obtenidas en las entrevistas con los pacientes. Comentan mayor “amplitud”, “mejor calidad y claridad”, efecto de sumación, localización de la fuente sonora más efectiva, reacciones más rápidas al llamado, menor esfuerzo y cansancio al volver de las actividades cotidianas, “dos oídos escuchan mejor que uno”. A muchos les da tranquilidad en cuanto a un eventual problema en uno de los oídos y la posibilidad de contar con la escucha en el otro lado, lo cual disminuye las posibles limitaciones y ansiedad.
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