Programa Implante Coclear

El Departamento está basicamente dividido en tres áreas interactuantes.

  • I Area médica.
  • II Area clínica.
  • III Area de rehabilitación.

Programa de Implante Coclear (PIC) – General

Mencionamos aquí en términos generales, los movimentos del paciente dentro del Departamento de Implante; se detallan las diferentes etapas del programa cuando hay diferencias esenciales en el tratamiento de niños ó adultos entendiéndose que las otras etapas son comunes a ambos grupos de pacientes.

El contacto inicial del paciente con los miembros del equipo, es con el área médica. El paciente asiste a la consulta y se le indican los estudios necesarios para la evaluación audiológica.
Si se trata de un paciente adulto, es muy probable que ya tenga los estudios mínimos necesarios que confirmen su condición auditiva. Si los estudios no son actuales, se indica una nueva evaluación y se completa con los que se indican más adelante. Los estudios se realizan simultaneamente con una entrevista del paciente con el área clínica. El área clínica está compuesta por profesionales que reciben a la familia del paciente, la orientan, explican cuales son las posibilidades de un niño con dificultades auditivas y le mencionan en forma muy general distintos tipos de prótesis, convencionales y no convencionales.

En esta etapa del proceso es probable que se tenga una idea muy aproximada de las condiciones audiológicas si el paciente es un niño, aunque por la edad del mismo y su nivel de expresión oral, se puede predecir si hay algún grado de compromiso auditivo. Esta entrevista, ayuda a los padres a sobrellevar el período de estudio con un poco de alivio al sentir que hay un equipo de profesionales que lo apoya y técnicas de ayuda auditiva posibles de ser aplicadas.
De acuerdo a los resultados de los estudios realizados, se coloca al paciente en un plan intensivo de estimulación auditiva con el mejor audífono que resulte de una selección. El período de entrenamiento debe extenderse el tiempo suficiente como para lograr datos precisos sobre los posibles beneficios del audífono pero no demasiado de modo de no afectar el resultado que se espera obtener, el que seguramente es fuertemente dependiente del momento en el que se colocaría un implante coclear.

La evaluación de los estudios que se realizan es efectuada por todo el grupo de trabajo el que decide si el paciente es candidato a recibir una prótesis implantable. El tipo de prótesis que se recomienda para cada paciente también es decisión de todo el equipo de profesionales.
Los estudios para la evaluación del nivel auditivo del paciente y su determinación para recibir un implante coclear dependen de las siguientes características: adulto ó niño, prelingual ó postlingual.

Cuando se tiene el diagnóstico completo y el programa pre-implante adecuado al paciente, este vuelve a ser atendido por el area clínica. Es entonces ampliamente informado acerca de las características de la prótesis coclear propuesta y de las etapas del programa.

La elección del tipo de implante se realiza en base a los siguientes aspectos :

  • médicos
  • psicológicos
  • audiológicos
  • lingüísticos

En términos generales el PIC está dividido en las etapas que a continuación se consignan:

I Selección de pacientes

  1. Evaluación médica
  2. Evaluación audiológica
  3. Evaluación psicológica

II Programa pre-implante

  1. Entrevistas con pacientes y entorno familiar
  2. Evaluación de habilidad auditiva para la percepción de habla
  3. Entrenamiento Auditivo con prótesis convencional de ser necesario
  4. Evaluación pedagógica (en niños)5. Psicoprofilaxis quirúrgica

III Cirugía

IV Programa post-implante – Habilitación – Rehabilitación

  1. Encendido del procesador de sonidos del implante coclear
  2. Evaluaciones – Ajustes de los parámetros del estímulo eléctrico.
  3. Elaboración del Programa de trabajo individual
  4. Evaluación audio-fonético-lingüístico
  5. Evaluación y seguimiento psicológico – orientación familiar
  6. Evaluación y Asesoramiento pedagógico
  7. Orientación a profesionales a cargo de la habilitación – rehabilitación
  8. Ajustes del Programa de rehabilitación

Programa de IC para pacientes adultos

I. Selección de pacientes

  1. Evaluación audiológica
  2. Evalauación psicológica

Los estudios que se realizan para evaluar la condición del paciente son:

Audiometría Tonal y Logoaudiometría
Impedanciometría, Timpanometría y Examen Vestibular
Potenciales Auditivos Evocados de Tronco (BERA)
Rendimiento de audífono y/o Selección y Calibración de audífono

De acuerdo a los resultados obtenidos se solicita

Tomografía Axial Computada
Estimulación eléctrica de Promontorio coclear ó conducto auditivo externo
Evaluación del lenguaje
Evaluación psicológica

La evaluación de estos estudios permite decidir acerca de la posibilidad del paciente de recibir una prótesis coclear. Se considera pre-candidato a implante coclear al paciente con hipoacusia profunda bilateral de origen coclear pre o post lingual no recuperable con otoamplífono.

II. Programa pre-implante

1. Entrevistas con pacientes y entorno familiar
Durante las entrevistas se realiza la anamnesis donde se recogen datos acerca de la historia audiológica del paciente y se brinda información sobre los pasos del PIC.

2. Evaluación de habilidad auditiva para la percepción de habla
Durante esta etapa se evalúa el modo de comunicación del paciente, sus posibilidades de realizar lectura labial y su desempeño con audífono, para compararlo con el que alcance luego de implantado.
Para evaluar el desempeño auditivo del paciente se creó la Batería de Tests de Habilidad Auditiva, BaTHA (7), que brinda un perfil general de la habilidad de recepción e integración de material lingüístico y no lingüístico. Los tests de la BaTHA evalúan tres áreas: ruidos y sonidos
del medio, rasgos suprasegmentales del habla y rasgos segmentales del habla.

De acuerdo a los resultados obtenidos se establece la categoría de habilidad auditiva en la que se encuentra el paciente:

Categoría 0.- No percepción
Categoría 1.- Detección de ruidos y sonidos del medio
Categoría 2.- Reconocimiento de rasgos suprasegmentales del habla
Categoría 3.- Reconocimiento de rasgos segmentales del habla (sólo vocales)
Categoría 4.- Reconocimiento de rasgos segmentales del habla (consonantes en formato cerrado)
Categoría 5.- Reconocimiento de rasgos segmentales del habla en formato abierto
Se entiende por pre-lingual la hipoacusia de origen congénito ó adquirida antes del desarrollo del habla. Esto involucra, por lo general, fijación de engramas auditivos distorsionados o falta de engramas y las dificultades que se presentan en el desarrollo y adquisición del habla, algunas veces determinan un modo de comunicación gestual o mixto. Para ser considerados candidatos a implante coclear estos pacientes deben poseer un modo de comunicación predominantemente oral y estar dispuestos a seguir un programa de habilitación-rehabilitación auditiva intensivo.
Por el contrario la hipoacusia post-lingual es aquella adquirida luego del desarrollo del habla y de acuerdo a la edad en que se instale determinará mayores o menores dificultades articulatorias, fonatorias, de formación o mantención de engramas auditivos, etc.

3. Entrenamiento Auditivo con prótesis convencional.
Luego de determinada la condición en la que se encuentra el paciente se inicia un intensivo entrenamiento auditivo basicamente dirigido a los siguientes casos:

pacientes con pobre entrenamiento auditivo previo
pacientes con poca lectura labial
pacientes pre-linguales para reforzar los aspectos fonológicos

Se incluye en este entrenamiento la preparación del paciente para el momento del “encendido”(primera calibración del procesador de sonidos del dispositivo de implante). Además, durante este período se comienza a explicar al paciente el uso del implante coclear y el mecanismo de calibración del procesador de sonidos.

III. Período Post-Implante Coclear

Después de la cirugía se continúa el trabajo de rehabilitación entrenando al paciente para la primera calibración del procesador de habla. Aproximadamente un mes después de la cirugía se realiza la colocación del dispositivo externo y la primera calibración.
Comienza asi, el programa de habilitación -rehabilitación auditiva con una frecuencia de 2 ó 3 veces por semana de acuerdo a las características del paciente.
El trabajo de habilitación se desarrolla en pacientes con sorderas pre-linguales o de larga duración e implica un proceso de aprendizaje intensivo favorecido por la buena recepción auditiva que provee el implante coclear. En la habilitación se deben desarrollar los conceptos de intensidad, frecuencia y duración del sonido y facilitar la formación de engramas auditivos. Llamamos rehabilitación al proceso por el cual se reconocen los estímulos auditivos por comparación con los que se conservan en la memoria en forma de engramas auditivos.
Durante el período post implante coclear se reevalúa al paciente con la BaTHA en forma periódica para determinar la evolución de su desempeño auditivo.
El fin último del trabajo auditivo es la percepción de rasgos segmentales del habla sin el apoyo de la lectura labial o apoyos tactiles tales como el deletreo digital en el caso de pacientes ciegos, lo que implica una Categoría 5 de percepción auditiva. Este objetivo se buscará con diferentes recursos de acuerdo a las características del paciente.
Habitualmente los pacientes con sorderas post-linguales de corta duración alcanzan esta categoría dentro de los primeros tres meses de uso del dispositivo y algunos pueden mantener conversaciones telefónicas sencillas alrededor de 2 a 3 meses después del encendido del procesador de sonidos.
Las técnicas empleadas durante el trabajo de rehabilitación implican análisis fonemático y rastreos del habla (speech tracking) para favorecer la discriminación de habla fluída.
Con los pacientes pre-linguales se trabaja en base a la percepción de rasgos suprasegmentales (acento, entonación y duración) lo que favorece el reconocimiento de palabras ó frases sencillas entre varias opciones sin el apoyo de la lectura labial (Categoría 4).Utilizan el implante como valioso aporte para su lectura labial en conversaciones en formato abierto y pueden comprender algunas frases previamente trabajadas en el contexto adecuado sin realizar lectura labial lo que implicaría un avance hacia la Categoría 5.
En la actualidad nuestro Departamento tiene en Programa post-implante, 23 adultos post-linguales y 5 pre-linguales, en el programa de implante coclear, dos de ellos con sistema monocanal.
Se desarrolló una batería especial para evaluar la discriminación de señales del habla vía teléfono.
Con los pacientes que viven en el interior y han sido incorporados al programa de implante coclear se ejerce la supervisión permanente de los profesionales a cargo del tratamiento. Estos profesionales son asesorados en todos los aspectos relacionados con el implante y los objetivos principales del proceso de habilitación-rehabilitación.

Programa de IC para niños

I. Selección de pacientes

  1. Evaluación audiológica
  2. Evalauación psicológica

La batería de estudios de pre-implante indicada por el médico ORL para niños, incluye los siguientes estudios audiológicos:

Audiometría tonal
Timpanometría-Impedanciometría
BERA
Selección de prótesis auditivas
Estimulación eléctrica extratimpánica
Tomografía axial computada
Evaluación psicológica

Se considera candidato para incorporarse a este programa a los niños a partir de los dos años de edad que presentan una hipoacusia profunda bilateral de origen coclear, los que no obtienen a través de una prótesis auditiva convencional un buen rendimiento para la percepción y adquisición del lenguaje.

II. Programa pre-implante coclear

1. Entrevistas con pacientes y entorno familiar
Durante las mismas se realizan la anamnesis donde se recaudan datos acerca de la historia audiológica y lingüística del niño, brindando también información a los padres sobre los pasos del PIC.
El desarrollo de la comunicación, habla y lenguaje se da en conjunto con el desarrollo social y cognitivo del niño y es de vital importancia el medio en el cual se produce.
Por tal motivo se hace hincapié en la orientación familiar para el buen desarrollo de este programa de entrenamiento pre y post-implante coclear. No sólo permitirá evacuar dudas sobre aspectos relacionados especificamente con el implante sino lograr un compromiso familiar y contención del niño en este proceso de evaluación como así también en el período de habilitación – rehabilitación auditiva y comunicativa.
2. Evaluación y entrenamiento de habilidad auditiva y lingüística
Esta evaluación se realiza conjuntamente con la estimulación del desarrollo de sus habilidades auditivas para la percepción de rasgos suprasegmentales y segmentales del habla adecuando los recursos y materiales utilizados a la edad y nivel del paciente.
Se tiene en cuenta la evolución del niño en los siguientes niveles auditivos, permitiendo ésto determinar qué posibilidades existen para lograr la adquisición del lenguaje oral por medio de la información que le brinda el otoamplífono:

nivel 1: conciencia auditiva
nivel 2: discriminación auditiva
nivel 3: identificación auditiva
nivel 4: comprensión auditiva

Se evalúa también el nivel de lenguaje en el cual se encuentra el niño a través de tests que tengan en cuenta los siguientes aspectos:

pragmático
semántico
sintáctico-morfológico
fonológico

La duración de este período dependerá de la edad del niño, equipamiento protésico, característica lingüística (pre o postlingual), familiares, terapéuticas, etc.
Se estimulará al máximo su audición residual como apoyo inicial para lograr una mejor adaptación posterior al implante.

III. Programa post-implante coclear

La función del implante coclear es proveer al niño de la capacidad auditiva para integrarse al mundo sonoro y adquirir un nivel de lenguaje oral de un modo más espontáneo ayudándolo a comprender cómo valerse de esta nueva habilidad (auditiva) para lograr dicho propósito.
El objetivo de este programa es preparar al niño para que utilice la información auditiva que recibe a través del implante como principal apoyo para la adquisición de la comunicación, lenguaje y habla. Pero se debe tener en cuenta también que no todos los niños pueden llegar a este nivel de desarrollo de su capacidad para la comprensión auditiva del lenguaje oral, dependiendo esto de varios factores (edad, edad al implante, etiología, patologías asociadas, contención familiar, etc.)

Se tiene en cuenta la estimulación de los aspectos relacionados con la comunicación de manera integral respetando el contexto en el cual se desarrolla la misma.
Por lo tanto se intenta que el niño logre el desarrollo de sus habilidades auditivas y linguísticas en conjunto y llegar así a asociar lo que percibe auditivamente con lo que logra expresar.
Es importante para el buen desarrollo de este programa conocer el ambiente escolar y familiar del niño para que los contenidos del mismo se relacionen con su vida diaria.
Se tendrán en cuenta lo mismos niveles de evolución auditiva considerados en el período de evaluación de pre-implante
.
En la actualidad nuestro Departamento cuenta con 37 niños implantados incluidos en el programa de habilitación – rehabilitación operados en este centro y 8 niños operados en otros centros que reciben atención en este Departamento. Estos pacientes han sido implantados con el sistema Nucleus 22, Nucleus 24, Med-El Combi 40 y 40+(plus)
La edad a la que fueron implantados varía entre los 2 y 16 años, todos ellos con hipoacusia profunda bilateral neurosensorial de distinta etiología.
La capacidad auditiva de estos pacientes previa al implante no les permitía la detección e identificación de rasgos suprasegmentales y segmentales del habla y en la mayoría de estos niños su comunicación se limitaba a emisiones vocálicas pobres y en otros a un lenguaje oral rudimentario adquirido practicamente por lectura labial.
De acuerdo a los estudios audiométricos realizados con la prótesis coclear, se obtuvieron respuestas promedio para las frecuencias del habla que varían entre los 25 y 40 dB HTL, evaluadas a campo libre con tono discontinuo (warble).
Este programa tiene en cuenta el trabajo interdisciplinario como principal soporte del niño con implante coclear para su mejor desarrollo social, emocional, auditivo y linguístico.
Muchos de los pacientes que han sido incorporados al programa de implante coclear viven en el interior de nuestro pais y otros ya se encontraban en estimulación al momento de la primera consulta.
Es muy importante el intercambio de información que se brinde en cuanto a la evolución del paciente desde los aspectos auditivos y linguísticos, en función de las calibraciones periódicas que se realizan al procesador de habla de la prótesis.
Por tal motivo consideramos de importancia el contacto permanente con los profesionales a cargo del tratamiento.

El trabajo del psicólogo dentro del grupo de I.C.

El grupo de implante coclear es un grupo interdisciplinario en el que varias disciplinas se desarrollan en paralelo.
Se trabaja con el paciente y para el paciente desde cada sector, evaluándolo y controlándolo desde todos los posible ángulos.
Este grupo es el que va a contener al paciente al llegar a la consulta, en general, en una estado de confusión y con un alto grado de ansiedad. Esta ansiedad disminuye considerablemente luego de proveer al paciente la información adecuada con respecto a las posibles soluciones a su problema.
Si el paciente es un niño, sus padres probablemente habrán recibido un reciente diagnóstico de sordera profunda. Es entonces de fundamental importancia la contención que brinda en ese primer momento la reunión con cada uno de los miembros del grupo.
La función del psicólogo es dar apoyo terapéutico al paciente, adulto o niño y su familia, ya que de muchas maneras todo el grupo familiar ingresa al Programa de Implante Coclear.