Manejo del niño hipoacusico 

Dr. Pallante Alfredo

Introducción

Según la O.M.S. (Organización Mundial de la Salud) el numero de hipoacusicos profundos es de 12.000.000 y los que padecen una
deficiencia moderada es de alrededor de 30.000.000 de modo que en la actualidad estariamos en una cifra de 42.000.000 hipoacusicos. Se estima que seran para el año 2000 los afectados sera alrededor de 57.000.000.
En Argentina, el numero de hipoacusicos profundos bilaterales seria de 26.400. Estas cifras adquieren su verdadera relevancia cuando
analizamos las consecuencias que esta enfermedad origina en el individuo y por ende en la sociedad .

Desde el punto de vista academico se nos enseña a estudiar audiologicamente al paciente cuando del interrogatorio se rescata
alguna causa prenatal, perinatal o postnatal que pudiera afectar la audicion. Pero tomemos un ejemplo estadistico, mundialmente aceptado:”el 50 % de los niños hipoacusicos profundos son de alto riesgo”. Si nosotros estudiaramos solamente a la poblacion de alto
riesgo nos quedaria un 50% de ninos hipoacusicos profundos sin diagnostico temprano.

Esto nos demuestra claramente la altisima responsabilidad de quien controla al nino inmediatamente a su nacimiento y meses posteriores..
Cuando debemos sospechar una hipoacusia? !!! SIEMPRE !!!
De la misma forma que en la primera consulta el medico de cabecera ausculta corazon, pulmones palpa abdomen, pesa al nino, etc,etc,…debe plantearce muy seriamente si el nino es normoyente. De la practica diaria rescatamos situaciones tales como: los padres
dicen “ me parece que no escucha” “ el nene esta tardando en hablar …“ etc.
Y aveces reciben como respuesta “ Bueno, no se preocupen, denle un poco mas de tiempo…” o “ sera distraido”. Si se pierde tiempo,
disminuyen irremediablemente las posibilidades de habilitacion.
Nunca debemos subestimar o desestimar una observacion de los padres.

Discapacidad Auditiva

Las hipoacusias neurosensoriales tienen consecuencias extremadamente graves pudiendo impedir absolutamente la adquisicion del leguaje verbal y toda maduracion en relacion con la palabra .
Se altera de esta manera considerablemente la percepcion del entorno y la construccion psicofisiologica del mundo por parte del nino. Esto resulta altamente invalidante ya que el lenguaje y el pensamiento verbal constituyen los caracteres mas elevados del hombre y su
alteracion afecta profundamente el desarrollo de la personalidad y la insercion social.
Cuanto mas precoz es la adquisicion y mayor el tiempo de la sordera, mas importantes son sus consecuencias.

Clasificación
Las hipoacusias pueden ser:

1-Conductivas
Cuando existe una interrupcion, alteracion y/o fijacion de qualquier naturaleza en la transmision del sonido entre el pabellon y el oido interno.
2-Neurosensoriales
Cuando la afeccion se localiza en el oido interno (coclea), nervio auditivo y resto de via auditiva hasta corteza cerebral.
3-Mixtas
Se trataria de una combinacion de las dos hipoacusias antriores.

En forma practica podemos decir que al ver una audiometria la via osea representa el estado del oido interno y la via aerea los umbrales
de audicion del nino que estamos estudiando.

Métodos de Evaluación

Debemos desalentar el concepto que “ el nino es demasiado chico para estudiarlo “.
La audicion puede estudiarse a cualquier edad, incluso dentro del vientre materno. De hecho utilizando sonidos agudos para evitar las excitaciones vibratorias , se advierten diferencias en el ritmo cardiaco y en las reacciones motrices a partir de las 28 semanas.
Nosotros somos entusiastas defensores del trabajo en equipo. El conocimiento de un solo profesional es insuficiente para realizar el diagnostico, evaluacion, habilitacion, rehabilitacion del niño deficiente auditivo. La tarea debe ser entonces, absolutamente interdisciplinaria.

Otorinolaringologo Pediatra
Fonoaudiologo Oftalmologo
Prof. de sordos Neurologo
Logopedista Nefrologo
Psicologo Endocrinologo
Visitador Social Radiologo
Genetista etc.

En los adultos, en general, las hipoacusias perceptivas son de origen coclear pero en los niños estas deben ser consideradas desde el
principio como una patologia de todo el sistema auditivo. Determinar la etiologia del problema puede tambien establecer que otros sistemas sensoriales y/u organos pueden estar afectados por el mismo factor causal.
Para la evaluacion de una sordera es necesario seguir un orden, a nuestro criterio se debe comenzar con:

Los padres
Ellos nos daran pautas sobre la conducta del niño asi como sus antecedentes personales y familiares.

Examen fisico
ORL sin olvidar un rudimentario examen neurologico, vestibular, oftalmologico, realizados con la mera observacion y preguntas sencillas. Esto nos ayudara a tener cierta selectividad para solicitar los examenes y estudios complementarios.

Laboratorio
No se ha podido lograr un set especifico de pruebas de valor diagnostico concluyente para las hipoacusias neurosensoriales. El laboratorio tiende a confirmar o mas frecuentemente negar una tentativa diagnostica.
Parece mas apropiado indicar estudios especificos que intentar descubrir una etiologia oculta con una bateria de pruebas.

Examenes complementarios audiologicos
Los solicitaremos teniendo en cuenta edad y patologias asociadas.
Dividimos los estudios en dos grandes grupos, pruebas subjetivas y pruebas objetivas.

Pruebas Subjetivas
Para poder evaluar un nino presuntamente hipoacusico es necesario conocer la maduracion de las conductas auditivas de un nino normal. Estas dependen de la mielinizacion de la via auditiva y sus interconecciones.
Las podemos dividir en cuatro estadios evolutivos:

1er. Estadio: ( del nacimiento al 6to. mes )
Ante un estimulo sonoro se pueden ver los siguientes reflejos:
Reflejo cocleopalpebral
Reflejo de Moro
Reflejo de llanto
Reflejo frontal
Reflejo respiratorio
Aumento de la frecuencia cardiaca

  • 1er.o 2do. mes:desviacion de la mirada hacia la fuente sonora
  • 3er. o 4to. mes: giro rudimentario de la cabeza hacia la fuente sonora
  • 4to. a 7mo. mes:vuelven la cabeza hacia la fuente sonora solo en el plano lateral

2do. Estadio: ( Del 6to. mes hasta los 2 anos )

  • Se sientan solos con la cabeza en posicion vertical
  • Reflejo de orientacion
  • Localizan el sonido lateral y de abajo
  • Comienza la discriminacion
  • Reaccionan al nombre y voz de la madre
  • 9no. mes: vocalizaciones con sentido
  • 9 a 13 meses: localizacion directa de la fuente sonora
  • 24 meses: localizacion de la fuente desde cualquier angulo

3er. Estadio: ( 2 años a 6-7 años )
Desarrollo mental y corporal suficiente para la participacion activa de la medicion de la audicion.

4to. Estadio: ( Comienzo de la escolaridad )
Capacidad para producir senales preestablecidas cuando escuchan unsonido.

Para cada estadio existen metodos adecuados para evaluar el estado auditivo. Los mas frecuentemente utilizados son:

De 0 a 2 años
a) Examen con tonos puros y ruido blanco a campo libre
-Test del despertar
-Test de observacion de la conducta
b)Discriminacion con instrumentos sonoros y ruidos familiares
c)Senal locutiva
d)Test de Suzuki y Ojiba o reflejo de orientacion por refuerzo
visual (ROC)
De 2 a 3 años
a)Audiometria tonal por juego
b)Test de imagenes Pruebas Objetivas

Timpanometría
Mide la compliancia o movilidad de la membrana timpanica como una funcion de la presion del aire,mecanicamente modificada, en el conducto auditivo externo La patologia del oido medio altera este movimiento obteniendose distintos registros graficos tales como disfuncion tubaria , derrame, fijacion de cadena, interrupcion de cadena .

Impedanciometría
Para lo que estamos tratando solo nos detendremos en el reflejo estapediano que normalmente se detecta a una intensidad de 85db.

Respuestas Evocadas de Tronco Cerebral
Es un exelente metodo a pesar de algunas limitaciones.
Parametros de analisis:
El tiempo de analisis (ventana) 10 mseg.
Frecuencia de estimulacion 20
estimulos por seg.
Promediaciones 2000
Click 100 uS
Intensidad segun estudio a realizar. Los umbrales se detectan buscando la aparicion de la onda V a intensidades cada vez menores. ( B.E.R.A.audiologico)
Con este estudio estamos haciendo determinaciones hasta el tuberculo cuadrigemino. Podrian existir hipoacusias debidas a lesiones superiores pero estas nos darian otros elementos clinicos de sospecha. Se han obtenido respuestas con onda V tipica en prematuros de hasta 25 semanas
En los recien nacidos a termino los registros presentan variaciones con respecto a la aplitud de las ondas pero fundamentalmente con respecto a las latencias.
Tambien este estudio es util para evaluar la maduracion de la via auditiva. Dado que se observa un acortamiento de las latencias, que comienza por la onda I y II con la mayor edad gestacional, podemos confirmar con este examen que la maduracion auditiva es centripeta.

Tambien es util para evaluar un topodignostico: la latencia T1 o Tiempo de Conduccion Periferico (TCP) indica el tiempo que demora el estimulo al pasar por el oido para llegar al nervio auditivo y la latencia entre T1 y TV o Tiempo de Conduccion Central (TCC) que indica el pasaje por el tronco encefalico nos ayuda para el diagnostico otoneurologico.
En forma practica podriamos decir que un aumento de la latencia T1 sugiere hipoacusias de conduccion y un aumento de la latencia T1-TV indica patologia retrococlear.
Por lo expuesto vemos que puede ser utilizado a cualquier edad y ademas aclaramos que no exiente modificacion en los valores obtenidos bajo anestesia general.

Electrococleografia
Actualmente es un metodo no invasivo que investiga:
1) Los Potenciales Microfonicos Cocleares
2)Los Potenciales de Accion del Nervio AuditivoOtoemisiones Acusticas:
Por intermedio de un estimulo acustico de rango ancho (click) o de rango estrecho de frecuencias (burst) se obtienen las respuestas sonoras que generan las celulas ciliadas que son captadas por un microfono extremadamente sensible colocado en el conducto auditivo externo pudiendo ser graficada . Determina perdidas de hasta 25db. Esta prueba es util cuando se puede detectar las otoemisiones y en este caso nos indicaria una audicion practicamente normal.

Estimulacion Electrica Extracoclear
Metodo no invasivo que utiliza un estimulo electrico.Esta indicado en las hipoacusias neurosensoriales profundas cuando consideramos la posibilidad de colocar un implante coclear. Nos informaria acerca del estado de la via auditiva.
Ningun metodo por si solo brinda la suficiente informacion.Las evaluaciones objetivas no suplantan las subjetivas sino que se
COMPLEMENTAN.

Estudios por Imagenes
Utilizamos la Tomografia Computada de Alta Resolucion y la Resonancia Magnetica Nuclear
TAC
Patologia infecciosa
Traumatismos
Malformaciones
RMN
Tumores
Estado del liquido endococlear
Tratamiento
Las medidas que vamos a tomar dependeran de las siguientes variables de la hipoacusia:
-Tipo conductivaneurosensorial
-Etiologia infecciosano infecciosa
-Grado: leve, moderado, grave
-Edad del paciente, Objetivos, Oralizacion, Educacion en escuela normal

Que tenemos a nuestra diposicion para enfrentar el problema ?

Prevencion
Tratamientos Medicos
profilaxis atb
correccion de enf.endocrinas y autoinmunes
Tratamientos Quirurgicos
otitis medias cronicas
malformaciones
traumatismos
tumores
Elementos Tecnicos
audifonos
transpositores
amplificadores de mesa
estimuladores vibrotactiles
implantes cocleares

Metodos de Habilitacion/Rehabilitacion

Audifonos
Debemos tener muy presente la enorme diferencia que existe entre una hipoacusia conductiva y una hipoacusia neurosensorial con similares umbrales audiometricos.En la primera la alteracion esta localizada en algun lugar del oido externo y/o medio y su deficit puede ser superado con cierta facilidad con la amplificacion y de esta manera no quedara retraso madurativo
En cambio en las hipoacusias perceptivas el dano es neurosensorial,lo que implica oir con distorsion (en los chicos existe a igual perdida
audiometrica menos distorcion que en los adultos) dado que aparecen fenomenos tales como reclutamiento,algiacusia,fatiga auditiva
aumentada,alteracion en la discriminacion de la palabra,que no pueden ser superados con la amplificacion,y es mas algunos de ellos se
exacerban.

  • Los audifonos deben ser bilaterales y colocados lo mas precozmente posible a partir del momento en que el diagnostico de sordera este lo suficientemente establecido.
  • Los mas utilizados son los retroauriculares.
  • En las disgenesias se utilizan los audifonos para via osea.
  • Debe estar adaptado individualmente.
  • Debe llegar a ser parte integrante del sujeto,el nino debe reclamarlo cuando se despierta y no desear que llegue la noche para dejarlos.
  • El audifono no devuelve una audicion normal,solo las hipoacusias conductivas de grado moderado tienen una readaptacion excelente.Ya
    hemos explicado la distorsion de las hipoacusias neurosensoriales y a esta debemos considerar la distorsion del aparato.A mayor profundidad de la hipoacusia mayor distorsion.
  • El paciente con otoamplifono siempre debe estar asistido por un equipo de habilitacion/rehabilitacion que aplique la metodologia
    acorde al paciente tratado.En este sentido existe una maxima en audiologia: Ciencia, Conciencia y Paciencia.

Transpositores
Amplificadores especiales que se utilizan en aquellas hipoacusias profundas con algun resto auditivo en las frecuencias graves.

Estimuladores Vibrotactiles
Un vibrador permite hacer percibir a traves de captadores cutaneos el ritmo de las impulsiones laringeas.Poco utilizado en nuestro medio.

Implantes Cocleares
Es el avance tecnologico mas importante de los ultimos tiempos en el campo de la audologia para la recuperacion de los hipoacusicos
profundos.Basicamente es un transductor que reemplaza al organo de Corti irremediablemente danado.

Indicaciones:
A partir de los dos anos de edad aunque aveces es necesario antes.
Certeza de hipoacusia profunda bilateral.
Sin rendimiento con otoamplifonos.
Concomitancias no severas.
Evaluacion psicologica positiva del nino y su entorno familiar .