Tumores malignos de la amigdala palatina – Fainstein Sergio Gabriel- 2001

 

OBJETIVOS
Los objetivos de este trabajo son revisar la bibliografía publicada sobre los tumores malignos de la amígdala palatina, para ampliar y actualizar los conocimientos acerca de los mismos, como así también, plantear las controversias existentes hasta la actualidad.

MATERIAL Y METODOS
Se obtuvieron las citas bibliográficas sobre tumores malignos de la amígdala palatina, a través de la búsqueda por Medline desde el año 1972 hasta 1999 inclusive, basándose en la literatura inglesa. Las citas previas se han obtenido en las referencias de los artículos mencionados.
Se consiguieron los artículos en las bibliotecas de la facultad de medicina de la U.B.A.,del Hospital de Clínicas José de San Martín y del Instituto Superior de Otorrinolaringología. También se han utilizado reconocidos libros y tratados de otorrinolaringología y medicina general.

INTRODUCCION
La mayoría de los cánceres orofaríngeos nacen en la amígdala o la fosa amigdalina. Por desgracia, aunque muchos tumores muestran una declinación en su incidencia, parece ocurrir lo inverso con estos tipos de tumores. Se observa un aumento absoluto constante en el número de casos diagnosticados y una modificación en las características demográficas.
El cáncer primario de amígdala palatina, tanto el carcinoma como el linfoma, tienen una incidencia anual de alrededor de 1 en 100.000.
Es de sospecha clínica corriente pero puede presentarse con signos y síntomas inespecíficos, lo cual dificulta y retrasa el diagnóstico.
Tradicionalmente, ésta enfermedad se diagnosticaba más en personas de 60 años o mayores pero, en la actualidad, no es raro observar casos en la cuarta o quinta décadas de la vida.
Los factores de riesgo incluyen el hábito de fumar y el alcoholismo, por los que se ha modificado la relación hombre:mujer de 10:1 a 4:1
El tratamiento suele ser solo paliativo debido a lo expuesto anteriormente.
En los tumores diagnosticados en forma temprana y en la enfermedad de Hodgkin hay grandes chances de curación.

EMBRIOLOGIA: aspectos importantes
La amígdala palatina se desarrolla a partir de la segunda bolsa faringea, entre el segundo y tercer arcos branquiales. En el tercer mes de la vida intrauterina, el epitelio de revestimiento bucofaringeo emite prolongaciones (futuras criptas) que se introducen en el tejido mesodérmico. En el cuarto mes, este epitelio forma pequeños brotes, constituidos solamente por células epiteliales, que posteriormente el tejido linfoide (mesodermo) engloba y acaba aislando totalmente del epitelio de revestimiento.
Los elementos linfoides se forman in situ a expensas de las células embrionarias conjuntivas;éstos,durante el primer año de vida, emigran hacia los islotes epiteliales y los infiltran, formando los folículos linfáticos, que son verdaderos centros germinativos.
En resumen, termina organizándose una formación linfoepitelial, nacida a expensas de la unión de células epiteliales y conjuntivas.

ASPECTOS MAS IMPORTANTES DE HISTOANATOMIA
A diferencia de los ganglios linfáticos, el tejido linfoide del anillo de Waldeyer no tiene vías linfáticas aferentes que le lleguen de ninguna parte. Esto explica la rareza de carcinoma metastásico localizado en las amígdalas palatinas. En consecuencia, el carcinoma amigdalar tiene muchas probabilidades de ser un proceso maligno primario.
Los tejidos de la amígdala tienen un riego linfático eferente muy rico, el cual tiene a su cargo las metástasis de algunos carcinomas de ganglios cervicales cuando el carcinoma primario es todavía muy pequeño o incluso está oculto.
El sello distintivo de la histología del tejido amigdalino es la estrecha relación del tejido linfoide con el epitelio de superficie y de criptas.
Esto probablemente guarda relación con una función inmunitaria a cargo de la mucosa, concepto actualmente en estudio.
Unos cuantos linfocitos infiltran normalmente el epitelio de revestimiento del tejido amigdalino. Esto suele tender a dar al epitelio un aspecto atípico en ocasión de un exámen histológico corriente, y es posible que se interprete equivocadamenteel epitelio considerándolo displásico o incluso neoplásico.

CLASIFICACIÓN
1) Tumores primarios :
Si bien todos los tipos de tejidos que conforman la amígdala pueden dar origen a lesiones tumorales malignas, su componente epitelial, linfoide y mesenquimático dan origen a la gran mayoría de ellas.
- Componente epitelial: da origen a los carcinomas espinocelulares/ escamosos/ epidermoides/ pavimentosos/ malpighianos y epiteliomas,
términos que hacen referencia al mismo tipo de tumor.
- Componente linfoide: da origen a los linfomas Hodgkin, no Hodgkin y
linfomas MALT. (buscar plasmocitoma)
- Componente mesenquimático: da origen a los sarcomas.
2) Tumores secundarios : Las amígdalas palatinas han sido un sitio metastásico para casi todos los tipos de tumores.

CARCINOMA EPIDERMOIDE
Reportes previos han dividido arbitrariamente al carcinoma epidermoide de la pared lateral de la orofaringe dentro de dos entidades clínicas separadas, “las lesiones del arco palatino” y “las lesiones de la fosa amigdalina”.
Revisando la experiencia de varios autores se desprende que muchos de estos tumores se presentan en un estadio avanzado asociado con un diagnóstico tardío, haciendo imposible distinguir un solo lugar de origen. Cuando estas lesiones avanzan comprometen las estructuras contiguas del paladar blando, la base de la lengua, la pared lateral faringea, el trígono retromolar y cuando avanzan aún más, comprometen la mucosa bucal, el paladar duro, los músculos pterigoideos, la nasofaringe y la mandíbula. Por lo tanto la división arbitraria mencionada anteriormente, no encuentra una justificación razonable hoy en día.
El carcinoma epidermoide es el tumor maligno más común de la amígdala palatina como así también de la orofaringe.
Se dice que es el segundo en frecuencia luego del carcinoma laringeo entre las neoplasias malignas de la vías aerodigestivas superiores, aunque en algunas regiones geográficas el carcinoma escamoso de lengua, labio y piso de la boca son probablemente más comunes.
Constituye de un 85% a un 95% de todos los procesos cancerosos de las amígdalas.
Aparece especialmente entre los 50 y los 70 años, mayormente hombres,
tratándose casi siempre de alcohólicos crónicos y/o grandes fumadores.

Carcinoma epidermoide izquierdo

Clasificación anatomopatológica macroscópica:
-Lesión exofítica de extensión superficial.
-Lesión ulcerada e infiltrante
-Lesión vegetante
Los carcinomas epidermoides ulcerativos e infiltrantes y vegetantes aparecen con mayor frecuencia en la fosa amigdalina y se asocian con un comportamiento más agresivo, un índice mayor de metástasis y peor pronóstico.
Clasificación anatomopatológica microscópica:
-Bien diferenciado o diferenciado.
-Moderadamente diferenciado o semidiferenciado.
-Poco diferenciado o indiferenciado.
.
Esta clasificación se realiza sobre la base del grado de queratinización, la formación de puentes intercelulares y el grado de pleomorfismo nuclear.Los tumores más diferenciados suelen ser exofíticos mientras que los menos diferenciados suelen ser ulcerados.

VARIANTES DEL CARCINOMA EPIDERMOIDE
El linfoepitelioma es una variante del carcinoma epidermoide y representa un carcinoma poco diferenciado, los linfocitos no participan activamente en la transformación maligna.
Estos tumores suelen originarse en las amígdalas palatinas o linguales y se comportan de modo algo distinto que la mayoría de los carcinomas epidermoides porque tienen una tendencia precoz a las metástasis ganglionares y distantes. Son extraordinariamente radiosensibles a la radioterapia.

El carcinoma verrugoso, por el contrario, es un carcinoma muy bien diferenciado, caracterizado por su lento crecimiento y su falta de tendencia a las metástasis locales o distantes.

LINFOMAS MALIGNOS DE LA AMIGDALA PALATINA
Los linfomas malignos son transformaciones neoplásicas que residen predominantemente en los tejidos linfoides. Las dos principales variantes de linfoma maligno son el linfoma no Hodgkin y la enfermedad de Hodgkin.

LINFOMA NO HODGKIN
Anualmente, se diagnostican en los Estados Unidos aproximadamente 40.000 nuevos casos, y esta cifra parece estar aumentando.
Los linfomas malignos son la neoplasia más frecuente en los pacientes con edades comprendidas entre 20 y 40 años. Además, constituyen la cuarta causa de muerte por cáncer en relación con el número de personas que fallecen cada año.
Dado el aumento en la incidencia de SIDA, el número de casos de linfoma no Hodgkin ha empezado a aumentar de forma ostensible.
Los factores asociados con el aumento en el riesgo de linfoma incluyen a enfermedades de inmunodeficiencia hereditaria y adquirida, a enfermedades autoinmunes, a exposición a fármacos y otras sustancias químicas y a asociación viral.
-Consideraciones sobre la clínica: los pacientes suelen debutar con una linfadenopatía periférica persistente e indolora. La afectación del anillo de Waldeyer y de los ganglios mesentéricos es más sugestiva de linfoma no Hodgkin que de enfermedad de Hodgkin. No suelen presentar síntomas B.

Los linfomas originados en el anillo de Waldeyer nacen con mayor frecuencia en la amígdala palatina y lingual y se deben sospechar firmemente ante la presencia de una hipertrofia unilateral de la amígdala, en particular si se asocia con adenopatías cervicales grandes.
La mayoría de los casos son de células B con origen en las células foliculares, con un patrón de crecimiento difuso de células grandes o pequeñas.
En el 40% de los casos hay evidencia de enfermedad afuera de la orofaringe, principalmente en los ganglios linfáticos cervicales y en el tracto gastrointestinal. Ésta última característica más el tropismo que las células tumorales pueden exhibir por el epitelio que las recubre sugiere que
los linfomas malignos del anillo de Waldeyer comparten algunas de las características de los llamados linfomas MALT.
En una serie de 225 pacientes con linfomas malignos del anillo de Waldeyer reportados por Banfi et.al. la linfangiografía reveló ganglios linfáticos retroperitoneales en un tercio de ellos.
Los linfomas de células T pueden también presentarse, incluyendo a la micosis fungoide así como a los linfomas anaplásicos de grandes células.
Un número alto de linfomas malignos relacionados al SIDA, de ambos tipos, B y T, han sido reportados predominando el primero.
Los linfomas de la amígdala son casi siempre negativos para el EBV. a diferencia de los nasales o nasofaringeos.

LINFOMA DE HODGKIN
Aproximadamente cada año se diagnostican en Estados Unidos 7.500 nuevos casos. La curva de edad e incidencia es característicamente bimodal con un pico inicial en los adultos jóvenes (15 a 35 años) y un segundo pico después de los 50 años de edad. En los linfomas no Hodgkin existe un aumento lineal en la incidencia en relación con la edad.
Al igual que en los linfomas no Hodgkin,existe un aumento en el riesgo de enfermedad de Hodgkin en los pacientes con inmunodeficiencias (hereditarias y adquiridas) y enfermedades autoinmunes.Consideraciones sobre la clínica: es más frecuente en varones y suele presentarse como un proceso localizado que se disemina a estructuras linfoides contiguas. La mayoría de los pacientes presentan adenopatías en cuello o zona supraclavicular, de consistencia firme y no dolorosas.
El 60% de los pacientes debutan con adenopatías mediastínicas detectadas por primera vez mediante una radiografía de tórax.
Los ganglios afectados por la enfermedad de Hodgkin tienden a ser centrípetos o axiales, a diferencia de los de los linfomas no Hodgkin,que tienden a ser centrífugos, afectando los ganglios abdominales, epitrocleares y del anillo d e Waldeyer.
El paciente puede presentar pérdida de peso, fiebre y sudoración nocturna
( los denominados síntomas B). La fiebre fluctuante acompañada de sudoración nocturna profusa se conoce como la fiebre de Pel-Ebstein.
La pérdida de peso es superior al 10% en 6 meses o menos.
Otros síntomas frecuentes son astenia, adinamia, prurito, erupción cutánea,
obstrucción de la vena cava superior y compresión súbita de la médula espinal.

CARCINOMA METASTASICO DE LA AMIGDALA PALATINA

Metástasis de melanoma
en amígdala

En la literatura revisada, alrededor de 100 casos de carcinoma metastásico de la amígdala palatina han sido reportados. Los cánceres primarios más comunes encontrados fueron el melanoma, el cáncer de pulmón, el cáncer de mama y el hipernefroma.
En la mayoría de los casos, la metástasis es hallada luego de haber diagnosticado el tumor primario. La metástasis amigdalina que se manifiesta como primer síntoma de una neoplasia oculta ha sido descrita
solo en los hipernefromas con cierta regularidad. En los carcinomas de páncreas y pulmón y en el adenocarcinoma de estómago se ha descrito en un solo caso.

La afectación amigdalina bilateral es común en las metástasis del melanoma (46%), seminoma ( 40%), estómago (40%) y mama (33%),
siendo raro en los carcinomas broncogénicos y en el hipernefroma.
Cuando una sola amígdala esta afectada es más común que sea la izquierda, salvo en el melanoma. No hay hasta el día de hoy una explicación ampliamente aceptada que justifique este comportamiento tan peculiar.
El intervalo de tiempo promedio entre el desarrollo del tumor primario y el secundarismo amigdalino es de 1 año o menos para los seminomas, carcinomas broncogénicos y adenocarcinomas gástricos, pero de 2 años y medio o más para el melanoma y los adenocarcinomas de mama y del riñón.
El tiempo medio de sobrevida luego de detectada la metástasis amigdalina es de 9 meses o menos, sin importar el origen del tumor primario.

EPIDEMIOLOGIA
El cáncer primario de amígdala palatina, tanto el carcinoma como el linfoma, tiene una incidencia anual de alrededor de 1 en 100.000 y la tendencia va en aumento según estadísticas norteamericanas.
La relación hombre: mujer se ha modificado de 10:1 a 4:1.
Tradicionalmente esta enfermedad se diagnosticaba más en personas de 60 años o mayores pero en la actualidad hay cada vez más casos en la cuarta o quinta década de la vida.

SIGNOSINTOMATOLOGIA
Los tumores incipientes de la amígdala son notablemente asintomáticos y muchas veces alcanzan un tamaño considerable antes de manifestar algún síntoma. Los síntomas se instalan insidiosamente.
El paciente puede acudir a la consulta en un período inicial con molestias subjetivas discretas, como un malestar e irritación vagos pero constantes, y sensación de ardor o escozor en la zona amigdalina. También puede presentar alguna dificultad en la motilidad lingual o voz nasal, dependiendo de la ubicación inicial baja o alta del tumor. Puede haber en la saliva algunas estrías sanguinolentas.
La lesión es evidente, como en el caso de su localización en la superficie libre amigdalina, o bien se halla oculta en el interior de una cripta, en el receso supraamigdalino o intravélico, entre la amígdala y el pilar anterior o en el surco amigdalogloso, por ejemplo.
Junto con estos hallazgos, la palpación profunda del cuello puede evidenciar en la región subangulomandibular uno o varios ganglios duros, pero aún indoloros y móviles.

En períodos avanzados, con el progreso de las lesiones, los síntomas subjetivos se hacen más manifiestos: el dolor espontáneo es muy intenso y hasta intolerable, es el síntoma más frecuente de presentación y suele indicar infiltración profunda, puede haber disfagia y odinofagia, reflujo nasal, halitosis, modificaciones del timbre de la voz, saliva espesa sanguinolenta y sialorrea.
La otalgia referida homolateral es muy común y el trismus se observa cuando el tumor se extiende en profundidad y alcanza el plano del músculo pterigoideo interno. En los tumores localizados en el polo inferior, con tendencia a invadir el surco amigdalogloso y la base de la lengua, existe gran dificultad y dolor con la protrusión de la misma.
Desde el punto de vista de su aspecto, las lesiones pueden ser vegetantes, ulcerosas o infiltrantes. Otras veces hay un aumento difuso del tamaño de una amígdala.
La palpación digital intrabucal suele ser dolorosa y permite valorar la movilidad amigdalina, la profundidad y los límites tumorales. La palpación externa del cuello pondrá de manifiesto la adenopatía, que es casi constante, e incluso la extensión tumoral directa

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Para el Hodgkin son esenciales aparte de la exploración física, una evaluación de laboratorio que incluya recuento celular completo, pruebas de función hepática y renal, ácido úrico y eritrosedimentación.
Para los linfomas no Hodgkin aparte de lo mencionado anteriormente son esenciales una RX de tórax, una TAC abdominal y pélvica y una biopsia de médula ósea
La panendoscopía puede ser muy útil para evaluar la extensión local del tumor y para evaluar el compromiso ganglionar intestinal, por ejemplo.

DIAGNOSTICO
Si bien la historia clínica, el examen clínico completo y el estudio por imágenes es de considerable ayuda, es fundamental y condición imprescindible el diagnóstico histopatológico previa toma de biopsia de la lesión para establecer el diagnóstico certero.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Angina de Plaut-Vincent

Amigdalitis hiperplásica crónica unilateral

Otras patologías deberán sospecharse y descartarse según el caso, como ser:
- Tumores benignos de la amígdala.
- Otros tumores benignos y malignos de estructuras vecinas de la orofaringe (glándulas salivales menores, paladar blando, etc.).
- Tumores parafaríngeos benignos y malignos.
- El chancro sifilítico.
- El goma.
- La tuberculosis.
- La angina de Plaut-Vincent
- La actinomicosis.
- La agranulocitosis y otras anginas hemopáticas.
- La leucemia aguda.
- Un flemón de evolución subaguda.
- Una hipertrofia simple amigdalina.
Consideraciones importantes sobre los diagnósticos diferenciales
Un carcinoma en su fase o en su forma de tumor indurado no ulcerado puede confundirse con un goma o una tuberculosis, un flemón de evolución subaguda o un tumor benigno. El goma tiene una coloración particular rojo oscura, la tuberculosis es pálida. Los antecedentes ayudan al diagnóstico.
Cuando el carcinoma está en su fase o en su forma de tumor ulcerado, debe diferenciarse de procesos inflamatorios locales o generales, así como de otros específicos.
Entre los primeros se tendrá en cuenta la angina de Plaut-Vincent. Ésta presenta una lesión ulceronecrótica, extensa, cubierta de un exudado sucio o una placa blanquecina, localizada generalmente en una amígdala palatina con una evolución aguda, mal estado general y fiebre. Se debe a la asociación de un bacilo fusiforme (Borrellia Vincenti), con espiroquetas (Treponema microdentrium). Ambos son saprófitos existentes en el zarro dentario.En el exámen bacteriológico, el extendido muestra la característica
Asociación fusoespirilar.
También deberá pensarse en otras lesiones ulcerativas, como la agranulocitosis, con ulceraciones necróticas, fiebre alta, grave estado general y fórmula sanguinea característica.
La tuberculosis puede simular un epitelioma, pero las ulceraciones no son induradas ni fácilmente sangrantes, así como sus bordes irregulares, deflecados en la forma ulcerocaseosa, aclararán las dudas.
La lesión sifilítica inicial, en su rara localización amigdalina, se asemeja
por el aspecto de la úlcera y la induración sobre la que ésta asienta; pero los ganglios son menos duros y el hallazgo de la espiroqueta con el ultramicroscopio asegurará el diagnóstico.
El goma se distingue netamente del carcinoma por su característica ulceración cortada a pico, el color rojo vinoso de la mucosa vecina y la inconstancia de la adenopatía satélite.(zubizarretathompson)

TUMORES BENIGNOS DE LA AMIGDALA PALATINA

Quiste amigdalino asintomático

Fibroma pedunculado

Son raros, apenas llegan al 10% en relación con los malignos.
Son hallazgos casuales durante un exámen otorrinolaringológico y presentan sintomatología muy pobre o nula.
Habitualmente no ofrecen dificultad diagnóstica. Se los menciona brevemente.
-Papilomas: es el tumor benigno más común. Esta lesión pedunculada puede nacer en la amígdala, los pilares fauciales o el paladar blando y puede ser única o múltiple.
Practicamente todas estas lesiones son benignas, aunque se han comunicado casos de transformación maligna. Por esta razón es bueno que sean removidos por una excisión que incluya su base y practicar luego la cauterización de la misma.
-Pólipos: son muy raros. Se los puede confundir también con los fibromas ya que ambas son masas de tejido blando pedunculadas. El diagnóstico bajo microscopía suele aclarar las dudas. Se trata realizando una amigdalectomía.
-Fibromas: pueden encontrarse como masas sésiles o pedunculadas, siendo más común esto último. Pueden variar mucho en tamaño y los más grandes
Pueden causar disfagia y/o disnea. Estos tumores son pálidos o rosados y de consistencia dura. Se trata realizando una amigdalectomía.
-Lipomas: presentan una consistencia muy blanda y un color amarillento característico. Se trata realizando una amigdalectomía.
-Fibroadenolipomas.
-Quistes: son el resultado de una inflamación críptica. Pueden originarse quistes de retención mucosos que resultan del cierre de una glándula mucosa cerca de la cápsula amigdalina. Son muy raros los quistes dermoides. Se tratan realizando una amigdalectomía.
-Tumores linfoides: son tumores pedunculados constituidos por tejido
linfoide normal. Se remueven mediante una amigdalectomía.

ESTADIFICACION
Una vez realizado el diagnóstico, la estadificación exacta es esencial para planificar el tratamiento y brindar un pronóstico al paciente. En la actualidad se utilizan dos sistemas principales, el International Union Against Cancer ( UICC ) y el American Joint Committee on Cancer Staging and End Results Reporting ( AJC ). La diferencia entre ambos sistemas radica en los criterios para la clasificación ganglionar. En el sistema AJC son importantes el tamaño y el número de los ganglios, mientras que el criterio en el sistema UICC es la movilidad versus la fijación

Clasificación TNM para el carcinoma de la orofaringe ( AJC 1983 )

Tumor primario ( T )
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor de 2 cm o menos de diámetro mayor
T2 Tumor de más de 2cm pero menos de 4 cm de diámetro mayor
T3 Tumor mayor de 4 cm de diámetro
T4 Tumor masivo mayor de 4 cm de diámetro con invasión de hueso, tejidos blandos del cuello o raíz de la lengua (musculatura profunda)
Compromiso ganglionar ( N )
Nx No se pueden cumplir los requerimientos mínimos para evaluar los ganglios regionales No Sin ganglio clínicamente positivo
N1 Ganglio homolateral clínicamente positivo único de 3 cm de diámetro o menos
N2a Ganglio homolateral clínicamente positivo único mayor de 3 cm pero menor de 6 cm de diámetro
N2b Múltiples ganglios homolaterales clúnicamente positivos, ninguno mayor de 6 cm de diámetro
N3a Ganglio o ganglios homolaterales clínicamente positivos, uno mayor de 6 cm de diámetro
N3b Ganglios clínicamente positivos bilaterales ( cada lado del cuello se debe estadificar por separado )
N3c Sólo ganglio o ganglios clínicamente positivos contralaterales
Metástasis a distancia ( M )
Mx No se pueden cumplir los requerimientos mínimos para evaluar las metástasis a distancia
M0 Sin evidencia de metástasis
M1 Metástasis a distancia presentes ( especifíquese el sitio )

TRATAMIENTO
Los recursos terapéuticos para actuar ante un carcinoma de la amígdala son:
1) La cirugía
2) La radioterapia
3) La quimioterapia (siempre en forma combinada)
4) Combinaciones
El sitio y la extensión del tumor son muy importantes para decidir el régimen optimo. Las lesiones más pequeñas y menos avanzadas se pueden curar con radiación o cirugía y, por lo tanto, la elección del enfoque a utilizar dependerá de otros factores como ser, la actitud psicológica del paciente y de la familia, la presencia de enfermedades asociadas y la experiencia de los médicos tratantes.
Al contrario, los tumores grandes y más avanzados, se asocian con mal pronóstico, cualquiera sea el tratamiento utilizado.

CIRUGIA
Cuando el tumor ha sido tempranamente diagnosticado ( situación poco frecuente ) y no rebasa los límites de la amígdala, puede ser extirpado mediante una amigdalectomía por disección. Si el tumor supera los límites de la amígdala, se extiende a los pilares y al paladar y se fija a la pared faringea, la técnica precedente está contraindicada. Hay que tener sumo cuidado al recomendar una resección intraoral para el carcinoma espinocelular aparentemente limitado a la amígdala. El cáncer no respeta los planos tisulares normales y con la apertura de los mismos se puede aumentar la diseminación.

RADIOTERAPIA
Es el tratamiento principal. Esta clase de tumores reaccionan favorablemente frente al cobalto o al acelerador lineal. Los resultados de la radioterapia sola en el tratamiento de las lesiones incipientes son comparables a los obtenidos por la cirugía, según la mayoría de los autores. El tratamiento suele consistir en la administración de una dosis de 60 a 70 Gy a través de un campo retraído en la lesión primaria y a ambos lados del cuello, en el transcurso de 6 a 7 semanas. Por lo tanto, se puede utilizar radioterapia sola eficazmente, para tumores localizados y limitados en la amígdala, cuando la cirugía está contraindicada o es rechazada y como paliativo en los tumores muy avanzados.

COMBINACIONES
El concepto de tratamiento combinado surge ante el fracaso de la cirugía sola y de la radioterapia sola en los tumores más avanzados. Si bien se sugiere que el tratamiento combinado ofrece el mejor pronóstico en estos tumores, hasta ahora no existen ensayos adecuadamente controlados que confirmen este concepto.
La radioterapia preoperatoria y la postoperatoria no ofrecen diferencia en los índices de supervivencia entre pacientes.
En cuanto al procedimiento quirúrgico puede realizarse según el caso una faringectomía parcial, palatofaringectomía o glosofaringectomía parcial o una combinación de ambas. Si no se puede acceder al tumor fácilmente ttrabajando alrededor de la mandíbula, es necesario dividirla para una exposición adecuada. Después de completar la resección, se vuelve a aproximar la mandíbula y se fija.
La osteotomía lateral conocida como operación de Trotter está indicada para las lesiones de tamaño moderado de la amígdala. Esta técnica necesita una osteotomía escalonada del cuerpo de la mandíbula. Si se aplica radioterapia postoperatoria esta cirugía está contraindicada porque puede conducir a la falta de unión mandibular. Todas estas técnicas se pueden combinar con una disección cervical simultánea.
Para los tumores más extensos podría realizarse una resección compuesta que consiste en una disección cervical, asociada con una mandibulectomía parcial y la resección de la lesión.
La quimioterapia se utiliza como auxiliar de la cirugía y la radioterapia. Hasta ahora se desconoce su real utilidad. En cuanto al tratamiento de los linfomas malignos solo menciono los aspectos mas esenciales. Los linfomas no Hodgkin se tratan principalmente con quimioterapia. La radioterapia desempeña un papel muy limitado, siendo más utiles en los tumores de bajo grado. La radioterapia puede curar a más del 80% de los pacientes con enfermedasd de Hodgkin localizada, y la quimioterapia a más del 50 % de los que presentan afectación diseminada. El tratamiento de elección depende totalmente del estadio de la enfermedad.
Por supuesto, los pacientes con diagnóstico de linfoma deben ser derivados al oncohematólogo.

PRONOSTICO
Los cánceres de la amígdala son más agresivos y más avanzados en el momento del diagnóstico y, nuevamente, las lesiones incipientes responden bien cualquiera sea la modalidad utilizada y las lesiones avanzadas no mejoran a pesar de la terapia de combinación.
La presencia de metástasis ganglionares regionales clínicamente importantes, dolor y lesión lingual se asocia con una disminución importante en la supervivencia.
El índice de supervivencia para el carcinoma de la amígdala en estadios iniciales es del 63% mientras que en los estadios más avanzados es de solo 21% aproxximadamente.
Algunos autores observaron un mejor pronóstico en los cánceres bien diferenciados.
La frecuencia de las mitosis es un elemento importante en la predicción de la supervivencia.
Otros indicadores de mal pronóstico incluyen el tamaño del tumor, la evidencia histológica de metástasis ganglionares y los pacientes jóvenes no fumadores ni bebedores.

CONCLUSIONES
Cuando el tumor esta avanzado no se puede identificar su origen real .
Los síntomas son inespecíficos y el comportamiento biológico del tumor es lento por lo cual el diagnóstico se realiza tardíamente.
Se alerta sobre el peligro que pueden presentar los síntomas orofaringeos unilaterales y se propone que toda amígdala biopsiada, especialmente en el adulto, sea remitida para su exámen histopatológico.(thelancet 19 june 1999)
A pesar de los múltiples adelantos en las técnicas diagnósticas, la mejor capacidad para resecar tumores cada vez más avanzados y los protocolos radioterapéuticos y quimioterápicos nuevos y siempre cambiantes, la selección del tratamiento ideal para el paciente con cáncer de amígdala sigue siendo confusa.
Todos estos conocimientos no se han traducido realmente hasta ahora en índices mejores de supervivencia. La mayoría de las veces el único objetivo que se puede lograr es una paliación eficaz con una mejor calidad de vida. Es un logro apreciable que vale la pena conseguir.

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