Granulomatosis de Wegener

La Granulomatosis de Wegener ha sido tenida en cuenta hasta hace pocos años como una enfermedad muy poco frecuente con pésimo pronóstico. Desde comienzos de los años 80 existe en Kiel un grupo de trabajo multidisciplinario, que posee ahora el panorama de mayor información sobre Granulomatosis de Wegener en Alemania. El grupo de trabajo ha señalado ante todo como nadie antes el curso bifásico: la enfermedad comienza en cerca 1/3 de los casos con un estadio inicial sostenido durante muchos meses e incluso años con manifestaciones locoregionales, sobre todo en el tracto aéreo superior. Esta fase estable de la enfermedad puede dar paso en forma impredecible al temido estadio de generalización, asociado a un curso de enfermedad fulminante con un muy mal pronóstico. La responsabilidad del otorrinolaringólogo yace en el reconocimiento temprano. Las pruebas de datos de anamnesis señalan de manera realmente impresionante, que en muchos casos la enfermedad no fue reconocida en forma temprana.

Desde 1985 disponemos junto a las observaciones clínicas y los hallazgos de biopsia de un tercer criterio diagnóstico a través del reconocimiento de los Anticuerpos anticitoplasmáticos (ANCA), cuya sensibilidad útil fue reconocida muy tempranamente por el grupo de trabajo de Kiel. De significado clínico importante es que el título de ANCA ha facilitado como parámetro asociado de actividad de la enfermedad el diagnóstico clínico en las observaciones a largo plazo de los pacientes amenazados de por vida. Si bien las formas tempranas reconocidas por el grupo de Kiel como así las mejores posibilidades de control de los pacientes a través del ANCA permiten hoy una terapia adecuada al estadio. Mientras en las formas amenazantes se presenta como antes el tratamiento agresivo, standard con Prednisolona y Ciclofosfamida, las formas tempranas parecen responder exitosamente a tratamientos con Co-trimoxazol como los propuestos por la Clínica Mayo.
No existe prácticamente ninguna otra entidad clínica en la medicina Interna, cuyo pronóstico pueda ser influido en forma tan decisiva para la vida por un diagnóstico otorrinolaringológico temprano. Esta fue la razón para elegir la Granulomatosis de Wegener como conferencia de apertura para este congreso anual. La otra razón fue la personalidad de Friedrich Wegener como Genius loci. Friedrich Wegener autopsió en los años 30 en el Instituto de Patología de Kiel la primera “Granulomatósis Rinógena” que posteriormente tomó su nombre. Todo el que haya oído en esta noche inaugural a este ser de 81 años en la conferencia de apertura del 60º. Congreso anual, será irradiado por el entusiasmo de este investigador inquieto y sentirá su conferencia como la estrella entre estrellas en este congreso.

H.Rudert 1989

La Granulomatosis de Wegener (GW). Contemplaciones y pensamientos de un Patólogo
Dr. med. Dr. hc FRIEDRICH WEGENER

Descubrimiento de la GW

“Sobre enfermedad séptica generalizada de los vasos”, bajo este inocente título comuniqué yo por primera vez en 1936, en las 29as. Jornadas de la Sociedad Alemana de Patología en Breslau, en virtud de tres casos de autopsia respecto a un cuadro de enfermedad especial, independiente no conocido hasta ese entonces. Se le distinguió anatómicamente a través de un proceso inflamatorio granulomatoso, necrotizante y ulceroso en el tracto respiratorio y algunos órganos internos, una vasculitis granulomatosa, necrotizante y una glomerulonefritis en forma de hornillo. Estas tres variaciones morbosas esenciales fueron descriptas posteriormente por otros autores como la tríada patognomónica. (27)
Joven, ingenuo y entusiasta hablé yo de una “enfermedad nueva”. Que ya existía esta como tal, lo confirmaron, los prestigioso patólogos presentes ASCHOOF de Friburgo, FAHR de Hamburgo y SCHÜRMANN de Berlin (68).
En 1939 describí nuevamente los tres casos como “Granulomtosis Rinógena singular”. Este trabajo es considerado hoy como la descripción clásica de la enfermedad. (69).
¿Cómo se llegó realmente a este descubrimiento? .Aquí se necesitaron algunas condiciones: circunstancias favorables y casualidades del azar.

Cuándo en 1932 el Director del Instituto de Patología de la Universidad de Kiel, Profesor Consejero Dr. Leonhard JORES, me llamó como joven colaborador, estableció la siguiente condición “¡Usted va de inmediato ante todo, cuatro años a la sala de disección a aprender fundamentalmente Patología, pero no escriba ningún trabajo científico!” Allí seguí yo mis pasos y adquirí del Profesor Consejero, editor de Fundamentos Anatómicos de las Enfermedades mas Importantes”, su prosector Prof. Dr. Arthur SCHULTZ y su ayudante Priv. Doz. Dr. Kurt WOLFF en el duro trabajo cotidiano, los conocimientos fundamentales en la morfología patológica. Mis tres extraordinarios maestros eran morfólogos de pura sangre. Ellos me enseñaron a mirar y a comprender, adiestraron y expandieron la memoria visual necesaria para un morfológo. Los ámbitos de trabajo fundamental del Instituto de Kiel eran en ese entonces, los vasos sanguíneos, la patología renal y las enfermedades del bazo. La ciudad puerto (Kiel está en el mar del Norte [n del T.])-con la visita de numerosas flotas internacionales y los viajes al extranjero de nuestra Marina nos hizo conocer entonces muchas enfermedades raras. También el rico sector de sección de materiales era muy múltiple. Así pude adquirir rápidamente mi propia experiencia. Esto lo profundicé yo como asistente de clases y cuidador de las riquísimas colecciones anatómicas del instituto. Pronto tomé confianza con todas las formas y estadios de Tuberculosis y Sífilis, Tífus Abdominal y la Disentería bacilar. Como rarezas hice yo la autopsia de un caso de Periarteritis Nudosa, uno de Enfermedad de Bangscher y uno de Morbus Boeck (Sarcoidosis). La sala de disección era entonces un Eldorado para los patólogos. La mayoría de las enfermedades se mostraban en su forma pura y su curso natural, no se podía entonces influenciar o cambiar por terapéutica. No había ninguna sulfonamida o antibiótico.

En 1934 disequé en Kiel mi primer caso de Granulomatosis, un camionero de 38 años. Su enfermedad comenzó con dolores maxilares; que posteriormente se desarrolló en un resfrío con formación de costras, en cuyo curso se formó en dos meses una nariz en silla de montar con insoportable fetidez. Llegó a la participación de los senos paranasales y a la hipoacusia. Pronto se presentaron escalofríos y signos de inflamación renal, y seis meses después del comienzo de la enfermedad llegó a la muerte por uremia. Este típico curso de enfermedad comprendió los hallazgos de autopsia con la tríada clásica.
Disección: Granulomatosis típica con tríada completa.

Cuando demostré este caso macroscópica y microscópicamente JORES y SCHULTZ solo dijeron “algo así no hemos visto nunca, esto es algo especial, que nosotros debemos tratar de inmediato”. Así fue como entonces, el único caso especial fue generosamente cedido para su tratamiento y valoración. No se conocía ningún equipo de trabajo (Teamwork), no se temía tampoco ningún plagio, solo a su propia presentación, con todos los problemas de su procesamiento. Allí se empezó con las microtécnicas numerosísimas y costosísimas investigaciones totalmente subvencionadas.

En 1934 JORES fue jubilado, su sucesor como Profesor Ordinario en patología fue el Prof. Dr. Martin STAEMMLER de Chemnitz. SCHULZ y WOLFF abandonaron Kiel. Después de que STAEMMLER reconstruyó el Instituto con dos asistentes que él había traído, fue designado Profesor Ordinario en Breslau adonde fue él a comienzos de 1935. Sus dos asistentes permanecieron en Kiel; el Instituto fue dirigido en comisión por el Prof. HÜCKEL, de Göttingen. Él era un histólogo experimentado cuando le presenté mi caso manifestó “Wegener esto es algo nuevo, Ud. debe publicarlo”.

Yo, el único resto del instituto de Kiel seguí a STAEMMLER en Breslau en el otoño de 1935. Tras la partida de todos los colaboradores de HENKES, estableció aquí un instituto totalmente nuevo muy joven: STAEMMLER con 42 años, como consultor el Prof. Feyrter de igual edad y nueve asistentes de entre 25 a 28 años. Entre ellos se encontraban EGER y MERKEL, que fueron posteriormente patólogos en Göttingen y Kiel así como el investigador en Médula Ósea WIENBECK que cayó durante la guerra.

Breslau la puerta del oeste al este nos brindó un imponente material de autopsias grandioso y múltiple, así yo hasta el verano de 1936 observé 4000 autopsias de las que yo solo realicé y procesé 1200.

A comienzos de 1936 autopsié mi segundo caso de Granulomatosis, una mujer de 36 años de edad. El curso clínico fue muy similar al de mi primer caso: comienzo con resfrío y variaciones inflamatorias de la mucosa nasal, con formación de costras que finalmente llevó a una necrosis pútrida y perforación del septum. En la fase final del cuadro séptico apareció la participación renal. Óbito a los seis meses y medio de comienzo del cuadro clínico.

Disección: Granulomatosis típica con tríada completa.

Los órganos de mi tercer caso, una mujer joven de 33 años, que se disecó a comienzo de 1934 en Chemnitz, me los cedió STAEMMLER para su procesamiento. Acá también la historia era similar, comienzo con resfrío y granulaciones en la nariz, con secreción sanguinolenta. Posteriormente cuadro séptico con participación renal y muerte a los 4 meses de comienzo de la enfermedad.

Disección: Granulomatosis típica con tríada completa.

Con ello poseía yo tres observaciones del mismo tipo sobre un seguramente cuadro de enfermedad raro, ¡una acumulación inesperada!. FEYRTER el patólogo más significativo de nuestro tiempo, con el que compartí durante un año la habitación de trabajo, señaló al respecto : ” Wegener, este es siempre el mismo seductor ovillo lleno de secretos”. El tampoco a pesar de su gran experiencia en disecciones en Viena había visto este tipo de Granulomatosis. El y STAEMMLER me animaron, a elaborar cuidadosamente mis tres casos y publicarlos, pues eran algo nuevo y publicable.

Y ahora tenía nuestro joven instituto el honor y la gran tarea de alcanzar las Jornadas de la Sociedad Alemana de Patología. Esto lo debe hacer todo el que puede “a las tablas”. Así llegué a mi presentación de diez minutos sobre la “nueva”. Enfermedad. Yo sabía en ese momento de cuatro casos similares en total, además de las tres observaciones propias estaba el primero, publicado por KLINGER en 1931. Él lo había descripto bajo el título “Formas límites de Periarteritis Nudosa” (42). Heinz KLINGER era mi compañero de escuela, nosotros asistíamos a clases paralelas en la escuela secundaria Káiser Guillermo en Wilhelmshaven, estudiamos y vivimos juntos en Munich entre 1926 y 1929 y fuimos amigos íntimos a lo largo de la vida. Por ello naturalmente yo conocía su trabajo, con el que él en Berlín fue promovido a Doctor en Medicina por SCHÜRMANN bajo RÖSSLE. Además tenía conocidos los otros dos casos publicados por HOFFMANN (Hamburgo 1932) y RÖSSLE (Berlín 1933) yo estaba aun seguro de haber descubierto algo nuevo. Estaba en el aire el descubrir esta nueva enfermedad; alguien debía hacerlo y ese era yo. Los primeros tres habían destacado lo especial de sus observaciones, pero disponían todos ellos de un solo caso y no pudieron con ello reconocer que aquí había nacido una nueva enfermedad. La coacción sobre mi de presentarme a escena en las Jornadas de Patología me hicieron ser valiente y a expresarme con claridad: Allí me apoyó fuertemente la opinión de mi profesor y de otros patólogos experimentados, mis tres caso eran algo especial y novedoso.

De manera individual bien siguiendo a FEYRTERS con su “seductor ovillo lleno de secretos”, se observaron en Alemania otros tres casos de Granulomatosis: POSTEL y LAAS comunicaron en 1941 sobre dos casos de autopsias con este cuadro y STAEHELIN sobre otra observación especial (64).

En 1947 informaron el noruego RINGERTZ y en 1948 el sueco JOHNSSON sobre sus primeros casos de GW. Desde entonces los americanos GODMAN y CHURG en 1954 informaron de los 22 casos bajo este nombre existentes en la literatura y de las 7 observaciones propias, hablando en todo el orbe de Granulomatosis de Wegener. Los intentos de quitar el nombre propio a esta enfermedad (ALTMANN y SCHICHE (1) FIENBERG (25) WEGENER fracasaron.

Para cerrar el capítulo resumiendo, como descubre un patólogo una enfermedad nueva y que es lo que se debe suponer para ello: buenos Maestros, gran experiencia en disecciones, suficiente talento visual, un caso extraordinario, el momento y lugar favorables, mucho ánimo y algo de coraje todo ello en un único ovillo de suerte.

Ensayo anatómico

Si bien la GW se conoce desde hace 50 años, hay algo que todavía no está aclarado en esta enfermedad. Para ser exactos respecto a algunos hallazgos anatómicos.

La GW comienza con el granuloma, esto ya lo reconoció FIENBERG tras décadas de investigación. Los primeros granulomas se forman y desarrollan en el tejido conjuntivo, independientemente de los vasos. La vasculitis perteneciente a la enfermedad aparece después secundariamente. Este hecho no se observa frecuentemente y se considera a la GW como una vasculitis sistémica. Por ello compiten en la enfermedad totalmente desarrollada, en su estadio de generalización, ambos procesos uno con el otro. Ellos intentan desplazar la balanza hacia uno u otro lado, hacia la granulomatosis o la vasculitis. Ambos pueden cambiar de un órgano a otro. Los primeros granulomas pueden durante largo tiempo, a veces décadas, permanecer invariables en el lugar de su formación (26), en cierto modo duermen hasta que finalmente la enfermedad se active. En su fase de generalización se encuentran predominantemente granulomas de ovillos vasculares (70).
Estos aparecen de a millares, nudillos histiocitarios de células epitelioides, con radiaciones, no raramente con células gigantes con márgenes plegados enfrente. . A menudo se muestra una necrosis central, si es rica en leucocitos RÖSSLE (60) habla de microabscesos. Hay casos en los que la enfermedad está totalmente desarrollada en algunos órganos, como los pulmones, bazo y riñón, predomina esta diseminación millar de granulomas. Pero lo mas frecuente como lugar de comienzo de la enfermedad -es mayormente el árbol respiratorio así como en otros órganos afectados con tejido de granulación considerable con groseras necrosis. . se muestran entre nudillos de células epitelioides esparcidas, células gigantes a cuerpo extraño o de tipo Langhans . Entre tanto aparecen diferentes cantidades de Histiocitos, Monocitos, Granulocitos, Células Plasmáticas y Linfocitos. Se encuentran mayormente pocos leucocitos eosinófilos- Son raros los casos con eosinofilia manifiesta (70, 74).

Las células gigantes aparecen en los granulomas de repente ricamente, de repente escasamente. Ellas son multiformes y de tamaños diferentes, unas anguladas, fragmentadas las otras con cuerpo citoplasmático abundante Otras veces estas células son pequeñas y poseen núcleos apelmazados. ¿Estas son formas tempranas o tipos viejos que tienden a desaparecer?. En medio de empalizadas de histiocitos aparecen polimorfos, a menudos células gigantes monstruosas. Los Histiocitos muestran a menudo igualmente formas múltiples: de tamaño y aspecto variables, así como núcleos con policromasia, citoplasma abundante o escaso, células estériles hasta comunes. ¡Sorprendente esta polimorfia!. Permanece inaclarado por que es condicionada.
El a menudo amplio granuloma necrótico se aparece en pulmones, riñones y bazo con grandes infartos. A veces aparece acá la prueba de una competición de la enfermedad con los vasos sanguíneos. A menudo fracasa esta demostración pues el granuloma se extiende ampliamente en el ámbito de una endarteria. Por otro lado aparecen en los órganos ya mencionados hornillos redondeados de diferentes tamaños y cantidades variables. En casos esporádicos ocupa todo un órgano, un granuloma necrótico .
El Granuloma decrépito de repente en descomposición necrótica por infección bacteriana (¿y viral?) mezcla de infección pútrida del aparato respiratorio permanece sin embargo agresivo y destructor para los tejidos vecinos, en particular el cartílago y el hueso.
Así se llega a la perforación septal, la invasión a los senos paranasales y la órbita y a menudo a la nariz en silla de montar. No está aclarado como se comportan tales considerables úlceras granulomatosas, ante las exitosas terapéuticas habituales existentes hoy se vueven a formar y se curan. Faltan hasta ahora los correspondientes exámenes. Esto se comprende, pues para esto se necesitan autopsias generosamente amplias. Las necrosis que entran junto a las Granulomatosis son predominantemente necrosis de coagulación, caseificaciones. También aparecen en los pulmones necrosis de colicuación . Con esto pueden surgir espacios huecos frescos, cavernas,. Parecen como drenajes bronquiales prontos a colapsarse. Misteriosamente no aparecen habitualmente ante las numerosas necrosis y granulomas ninguna o solo muy pocas hemoptisis. Con ello en los casos en que aparece un sangrado importante existe una capilaritis afectando una región muy vascularizada.

Queda sin aclarar a los patólogos la rápida desaparición de estos hornillos pulmonares en las radiografías ante la terapéutica exitosa. ¿No queda ninguna cicatriz?. Entonces en la GW queda en general el curso habitual, por ej. en la superficie mucosa (Laringe, Traquea, Intestino, Uréter, conductos excretores glandulares, etc.): Granulomas con eventual estenosis, necrosis, ulceración, hemorragias, perforaciones, cicatrizaciones con estenosis. En el Intestino Delgado lleva a un cuadro de progresión similar al del Tifus Abdominal.

Mucho mas multiforme se muestra la morfología del segundo camino de la GW, la vasculitis. Esta forma también comienza habitualmente en un granuloma del tracto respiratorio. Acá se ven las formas tempranas incluso en el transcurso de la enfermedad en estadios viejos. Son cuadros floreados, de manera muy diferenciada, que no pueden descartar fácilmente los escalones progresivos de una vasculitis necrotizante. En muchos casos a pesar del cuadro de predominio de una vasculitis necrotizante, iguala la forma microscópica de una Poliarteritis Nudosa, que comprende la hipersensibilidad de la angeitis (ZEEK). Después vienen casos de la Poliarteritis nudosa clásica (KUSMAUL-MAIER) que afectan arterias de tamaño mediano y formación de aneurismas múltiples(70). Pero se encuentran también formas necrotizantes graves, que no se pueden clasificar entre las vasculitis habituales. Además se observan en los procesos vasculares de la GW las angeítis granulomatosas con aspecto de angeítis alérgicas, las enfermedades vasculares reumáticas y reumatoides, tuberculoides, a células gigantes (HORTON) y las Arteritis Granulomatosas. Se está acá frente a lesiones de una riqueza vascular extraordinaria(70, 71). Ellas afectan a todo el sistema vascular y alcanzan desde las venas, los capilares, arteriolas y arterias hasta la aorta y la pared del endocardio y el atrio. Queda por decidir si en las formas halladas de GW la endangeitis obliterante representa una enfermedad vascular adicional o se trata solo de un proceso de cicatrización. Los morfólologos encadenan las maneras multiformes de las formas de vasculitis. Tantas maneras de presentación y las condiciones necesarias para ello quedan en el misterio. No hay ningún panorama ordenado en este caleidoscopio de las vasculitis, para ello no existe ningún nombre unificador. Resumiendo hasta ahora se puede hablar solo realmente de variantes extrañas de la peculiar vasculitis de la GW.

Ahora respecto al tercer representante de la triada, la afección renal. Por un lado se encuentra, como en otros órganos dispersos. En parte granulomas necróticos de diferente tamaño junto a procesos de vasculitis variablemente dispersos o cada uno con sus consecuencias: trombosis, hemorragias, infartos. Con esto aparecen a menudo considerables infiltrados inflamatorios intersticiales, ante todo en la región de los túbulos destruidos. Por otro lado aparecen en el órgano variaciones propias de la enfermedad. Ellas consisten en necrosis y trombosis de lazos propios o de grandes cortes de ovillos de los glomérulos. Con esto pueden estar afectados pocos, mas o casi todos los corpúsculos renales. Con esto aparecen proliferaciones de la cápsula, semilunas, depósitos de fibrina en el glomérulo con participación de granulocitos en cantidades variables. También se observa destrucción de la Cápsula de Bowman, con proliferaciones granulomatosas a través de todo el glomérulo.

Es llamativa la a menudo importante Periglomerulitis que muestra temprano caracteres ya linfoleucocitarios, ya granulomatosos. Todas estas alteraciones alcanzan desde la afección mínima de glomerulos individuales hasta la participación de casi todos los corpúsculos renales, de este modo desde una glomerulitis en hornillo hasta una glomerulonefritis mesangioproliferativa que a veces puede ser rápidamente progresiva.

La rigidez presentada hasta acá de cuadros de condiciones en sujetos muertos se presta acá a los sujetos vivos, así muestra la verdadera cara infinitamente múltiple de la enfermedad. Ahora comprende uno el coloreado cuadro de variaciones patológicas juntas, y una tras otra, su comienzo, su transformación, crecimiento, florecimiento, envejecimiento y su transcurso. Esto cuenta tanto para el granuloma como para la vasculitis. Todos los estadios de esta sucesión se pueden suceder en el mismo tiempo y lugar en uno o en varios órganos, en varias partes en todo el cuerpo. Por ello hay junto a continuos brotes del proceso patológico, también tiempos de tranquilidad y remisiones espontaneas o debidas a la terapéutica, así como curaciones. Todas las reacciones pueden sucederse lenta y rastreramente, pero también declararse en forma repentinamente inesperada y fulminante. La enfermedad puede en cierto modo esparcirse por largo tiempo, -meses y años- antes que termine en medio del reavivamiento completo de las llamas. Esta presentación hecha solo desde el punto de vista morfológico lleva a la comprensión de un cuadro clínico multiforme, diferenciado, y a menudo especialmente, fuertemente variable. El cuadro patológico de la GW, como fue descripto, debe mostrar una enfermedad que corresponde a una posición clave entre entidades similares o de parentesco cercano condicionadas a la inmunidad, que en sus límites pueden tocarse o superponerse.

Apéndice con observaciones e indicaciones finales

30 años después del descubrimiento de la GW como una “nueva” entidad clínica distinta (68,69) comuniqué yo en una extensa monografía, apoyada en otros tres casos de autopsia y en la literatura aparecida hasta entonces al respecto, abordando la anatomía patológica y el curso clínico. Junto a la “clásica” granulomatosis rinógena se conoció entonces las formas de comienzo del tracto respiratorio inferior – traquea, bronquios y pulmones descriptas por algunos franceses de manera indiferente como “le Wegener décapité”. Este mismo tipo de GW fue descripto simultáneamente en América como forma limitada.(10) Hasta esta publicación de este curso amenguado de la enfermedad solo se conocía en Europa la forma de GW que inevitablemente terminaba en la muerte., en la que hasta ahí solo un tratamiento con altas dosis de corticoesteroides,en algunos casos se podía alcanzar una remisión y prolongación de la vida.

Ahora finalmente, después de haber estado toda una vida desarmado frente a la enfermedad, comienzan en los años 70 las investigaciones cuidadosas sobre la GW ambos baluartes americanos, el Hospital de Bethesda, Instituto Nacional para la Salud, Maryland – FAUCI y Col (21-24) y la Clínica Mayo, Rochester – DE REMEE y Col. (12 -18). Ambos grupos de investigación se reparten en infatigable trabajo provocando nuevas experiencias sobre posibles cursos de la enfermedad en gran número de pacientes y su tratamiento finalmente exitoso. Con ello corresponde a FAUCI el mérito indiscutido de haber sido el primero en utilizar la Ciclofosfamida en forma exitosa y en combinación con la Prednisolona, haber desarrollado un esquema terapéutico seguido en todas partes hasta hoy, con el cual en la mayoría de los casos incluso los de curso más grave de la GW puede ser atacada y dominada. A pesar de sus conocidos efectos colaterales, a menudo fatales, queda la Ciclofosfamida como medicamento de elección. Entretanto las observaciones clínicas de formas más suaves de GW, con compromiso de uno o más órganos, sin participación renal, o ante remisiones espontáneas totales, se intentan tratar comprensiblemente con terapéuticas con menor acción terapéutica. Acá parece activa en algunos casos apropiados la Trimetoprima-Sulfamethoxazol -T/S- (14, 16, 38).

La clasificación ELK recomendada por DE REMEE (15, 17) es útil para el ordenamiento, la valoración clínica y el establecimiento de la terapéutica, que fundamentalmente, mayormente en una forma algo ampliada o variada se utiliza hoy en Alemania, por ej. en Kiel y Zweibrücken (30) Acá E señala la cabeza, y el cuello, L los pulmones y K los riñones.

Trabajos y avances importantes sobre la clínica el diagnóstico el tratamiento de la GW proviene también de las Clínicas y centros de Investigación de las Universidades Alemanas Kiel – GROSS y col. (28-35) – y Heidelberg- ANDRASSY y col. (2-5). la mayoría de las publicaciones se han hecho en lengua inglesa, pero a veces también en lengua alemana, esto es una advertencia para lectores interesados en alemán.

Las referencias a la literatura hechas acá presentan una selección limitada, quieren pero alcanzan para ser proseguida. Ante el torrente permanente de publicaciones sobre la GW y a su correspondiente vasculitis no es necesario proseguir. Es llamativo por ello el alto número de comunicaciones de un caso de la enfermedad (34). Para el año 1988 conté 25 publicaciones de casos individuales bajo un total 59 trabajos, que en el título mencionaban la GW.

Un avance realmente revolucionario en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la GW lo da la comprobación de anticuerpos anticitoplasmáticos, contra las granulaciónes de los neutrófilos polimorfonucleares y monocitos = ACPA/ANCA (72, 57-59, 46-48, 9, 20. 28). Este ACPA es permanentemente positivo en las fases activas de la enfermedad. La altura de su título en suero, se incrementa con el empeoramiento y decae con el mejoramiento de la enfermedad. Ante la remisión completa o la curación el test se negativiza y ante una recidiva vuelve a positivizarse (2-5). Con la ayuda test de laboratorio rutinario muy sensible, se establece una terapéutica moderna adaptada al estadio de la GW (29, 30, 32-34, 65).
El hallazgo de la positividad del ANCA en solo una fracción de los casos en las etapas iniciales, en las formas tempranas de la enfermedad, depende de la todavía oscura etiología de la enfermedad, nosotros todavía no sabemos cuando y por que se produce el cambio de afinación de los cuerpos que finalmente desencadenan las reacciones inmunológicas típicas de la enfermedad. Así bien una parte de las adquisiciones anamnésicas de la fase inicial de la GW orientadas a los trastornos a través de inflamaciones inespecíficas, pueden ser preanuncios de las propias principios de la enfermedad.

Al O.R.L. le corresponde un lugar especial frente a la GW. Acá está él en primera línea, la enfermedad comienza y transcurre predominantemente en el territorio de su especialidad, la cabeza y el ámbito de la faringe. por ello lo buscan a el primero la mayoría de los afectados, y el ve todos los estadios especialmente las formas de inicio. Su examen debe llevar por lo menos a la sospecha diagnóstica y llevarlo a el a tomar medidas de un diagnóstico seguro, establecimiento de la terapéutica, observaciones posteriores y su control en una clínica apropiada.

Presentaciones fundamentales de hallazgos ORL y de cursos patológicos de la GW provienen de los centros de Investigación americanos de Bethesda y de la Clínica Mayo, de KORNBLUT y col (43) así como de Mc. Donald y col (12). Un trabajo alemán panorámico BEIGELS (8) enseña los hallazgos clínicos, el diagnóstico y los diagnósticos diferenciales. Las publicaciones con la clasificación ELK (13, 15, 17, 30) muestran de un vistazo, en que medida importante cabeza y cuello son afectados por la GW.

Schreiner; M., Wilmes; E., Zwicknagel; M. (Munich) Diagnóstico de la granulomatosis de Wegener Biopsia o Título de ANCA
Archives of Oto-Rhino-Laryngology. Supplemment 1991/II. Pag. 259

En 1985 van der Boude y col. descubrieron un anticuerpo contra antígenos intracitoplasmáticos (ANCA) en el suero de pacientes con GW, que parecían específicos para esa enfermedad. Hasta entonces el diagnóstico de la GW solo era posible a través dela biopsia, para lo cual sin embargo solo en pocas tomas de biopsia se llegaban a encontrarlas alteraciones histológicas patognomónicas. Mientras tanto se presentaron mas observaciones que incluso permitieron reconocer una interdependencia entre el correspondiente título de anticuerpos de ANCA y el estadio actual de la enfermedad. La clasificación del estadio sin embargo se hacía casi exclusivamente desde el punto de vista clínico. por ello interesaban las variaciones hisopatológicas del paciente con GW en relación al título de ANCA.

Nosotros investigamos los anticuerpos anticitoplasmáticos en 8 pacientes con GW confirmada histológicamente. En los 8 pacientes la GW se manifestaba exclusivamente en los tractos respiratorios superior e inferior; de allí se tomaron múltiples biopsias procesadas en cortes escalonados histológicamente. En todos los casos se observaron las típicas variaciones de la GW. El título de ANCA fue positivo en 7 de los 8 casos, en una paciente con participación de la nariz, los senos paranasales y los pulmones por la enfermedad de base, fue negativo. El grado de gravedad histológica de las variaciones se correlacionaba en algo con la altura del correspondiente título de ANCA. Así se encontraron en un paciente con un título de 1:256 vinculados al granuloma en la mucosa nasal también una vasculitis de las pequeñas arterias y las venas en escisiones-biopsia de los pulmones, obtenidas a través del broncoscopio.

Sobre la base de estos hallazgos somos de la opinión de que el título de ANCA representa un complemento extraordinario e importante a la seguridad diagnóstica de la GW. Sin embargo en ningún caso se puede renunciar ala biopsia, pues precisamente en el estadio de comienzo de la enfermedad este parámetro es a menudo negativo.

Schreiner; M., Wilmes; E. (Munich):
Estudios sobre la participación del oído interno en la GW
Archives of Oto-Rhino-Laryngology. Supplemment 1992/II. Pag. 188

En la cuarta parte de todos los pacientes con GW entra en el transcurso de la enfermedad una coparticipacion de los oídos medio e interno. Para ello se ha aceptado hasta ahora como causa una inflamación granulomatosa de la mucosa o en el marco de una vasculitis generalizada una afectación de los vasos del oído interno.

La presente comunicación tiene como base el examen del temporal de dos pacientes fallecidos como consecuencia de una GW generalizada, ANCA positivo. Ambos pacientes presentaron una audiometría tonal a tonos puros incluyendo una hipoacusia de transmisión de 20 dB y también una hipoacusia de percepción de hasta 60 dB en las frecuencias agudas. En el examen histológico del material procesado con cortes escalonados se encontró en el oído medio, junto a un derrame seromucoso una inflamación granulomatosa de la mucosa timpanal con membrana timpánica intacta. El oído interno no presentaba ningún tipo de alteración visible al microscopio óptico. El examen de los vasos del oído interno no mostraba ningún indicio de una vasculitis florida o ya pasada. Con ello por lo menos en estos ambos casos no se pudo comprobar que la participación del oído interno en la GW se pueda atribuir a una inflamación granulomatosa o a una vasculitis. En que medida juegan un rol las variaciones inmunológicas en el oído interno deberá ser demostrado por investigaciones futuras.

R. Holng (Münster): Yo puedo confirmar que en el oído medio solo se encuentra tejido de granulación, pero sin embargo no tejido granulomatoso. En todos los casos vistos en Münster de GW no se la pudo reconocer por biopsias de oído medio. En oído interno Friedberg encontró en 1973 un exudado de fibrina en la perilinfa. ¿Uds. encontraron lo mismo?

M. Schreiner (Conclusión) No se pudo reconocer fibrina en ninguno de estos dos casos.