Los pacientes reciben una guia de preguntas de manera de volcar su informacion de una manera ordenada y clara.

Aqui les dejamos la guia de preguntas para quien desee compartir su testimonio con la comunidad de pacientes implantados.

Envíenos su cuestionario a info@farauzorl.org.ar

Desde ya muchas gracias.

Farauzorl.

Cuestionario:

1º – ¿Cómo fue el momento en que descubrió la pérdida auditiva?

2º – A partir de que usted recibe  información sobre la posibilidad de I.C. ¿cómo fue el proceso que vivió hasta llegar a la cirugía?

3º – Luego de la cirugía y del posterior encendido que ha realizado o realiza actualmente en nuestra institución, ¿podría describirnos brevemente como fue la mejoría en su audición  y como ha influido en su estado anímico, desenvolvimiento social y/o educativo?

4º – Si lo desean, envíenos una fotografía para publicarla en el testimonio

Cuando perdí la audición para mi fue algo desesperante, no podía creer lo que me pasaba aunque escuchaba con un solo oído, me puse en tratamiento , estaba saliendo a flote, tuve unos dramas y problemas; Paso un año mas o menos y perdí el otro oído, me quede completamente sorda de la noche a la mañana. Justo había viajado a Buenos Aires a visitar a mis hijos y el medico que me trataba en Jujuy  no podía seguir con mi caso y todo ese tiempo viví un calvario. Use los audífonos, me costo adaptarme a ellos, todo era diferente, los ruidos, las voces y lloraba todos los días, me costaba aceptarlo pero así pase un buen tiempo.

Luego mi hija que estudia en la facultad  allí entabló una charla  con una compañera, le comentó que yo había perdido el audio de los dos oídos. Y la chica como trabaja  en una obra social, sin dudarlo le dijo que me conectara con el Dr. Arauz que es un buen medico,  por ende, que vaya a la fundación Arauz a tratarme, fui y me vio el Dr.,  una excelente  persona y me guió los pasos a seguir, trámites, estudios médicos y por consiguiente espere ansiosa la operación. Todo salió bien.

Después de la cirugía y el posterior encendido siguió la rehabilitación.  Todo empezo a marchar bien, cada sesión fui mejorando y empecé a escuchar mejor y así hasta ahora, le doy gracias a   Dios  que me da fuerzas  para seguir  adelante, al Dr. y a su equipo médico, muy agradecida con todos ellos.

Gracias  también a mis súper chicas , perdón el atrevimiento, Carolina mi psicóloga, Ana mi fonoaudiloga y Patricia es la profesional que me calibra el implante.

Estoy muy contenta por su amable atención, son muy buenas y también por supuesto gracias a mi familia por el apoyo que me brindaron en las buenas y en las malas, estuvieron luchando conmigo y cada vez me siento mejor, estoy diferenciando bien las voces de cada persona y puedo desenvolverme socialmente si me hablan en forma clara y pausada.

Así que no tengan miedo y  opérense.

Sin dudarlo yo le conté mi historia, fue duro pero salí triunfante.

Gracias a todas las personas que mencione.

Curso a Distancia

“AUDIOLOGÍA”

Director:
Dr. Santiago Luis Arauz. (Senior)

Co-Directotres:
Dr.Santiago Alberto Arauz (Junior)
Dr. Ignacio Gils
Fga. Mariana Cardona
Fga. Mirta Rascovich

Propósito del curso

El propósito del curso es actualizar e incorporar nuevos conocimientos del área audiológica,  las indicaciones y técnicas del implante coclear. El curso se concentra en todos los estudios que abarca la audiología con inclinación médica. El presente curso está dirigido tanto para fonoaudiólogas, profesoras de sordos y  a médicos.

Resultados esperados

Se espera que al final del curso los alumnos logren:

1.    Comprender la finalidad de cada estudio audiológico, como realizarlo e interpretarlo para realizar una correcta atención médica.
2.    Definir los criterios diagnósticos de la hipoacusia en las distintas edades con  la utilización de los procedimientos de última generación.
3.    Realizar diagnósticos diferenciales y conocer la fisiopatología de las distintas patologías auditivas.
4.    Formular opciones terapéuticas en base a la experiencia de los casos clínicos analizados en el curso.
5.    Manejar la implementación de pautas para la prevención de la hipoacusia en diferentes etapas de la vida.
6.    Conocer las indicaciones de colocación de los Implante de Oido Medio, Implantes Cocleares, las diferentes técnicas y su seguimiento.

Modalidad y formato del curso

Las sesiones del curso incluirán exposiciones teóricas y análisis de casos. La dinámica del curso requerirá la lectura del material asignado y el análisis de los casos seleccionados para cada clase. El curso se estructurará por medio de una cursada on-line, con clase multimediales (video y audio), videos de cirugías y de clases, ejercicios grupales y acompañamiento de tutor.

El curso consistirá en la descripción de diferentes temas que tengan relación con la audiología, desde como se realiza un estudio, los resultados esperados según las diferentes patologías y el análisis de casos clínicos desde una perspectiva transdisciplinaria: 1. Descripción del caso; 2. Formulación de preguntas – hipótesis; 3. Plan de Acción: Diagnóstico (Evaluación Audiológica) e Intervención (Tratamiento recomendado). Trabajo en equipo; 4. Sustento teórico; 5. Resultados.

Los alumnos podrán relacionarse y realizar consultas a los tutores por medio del e-mail que se indica a posterior. Es importante que tengan en cuenta los horarios para que las respuestas sean lo mas rápidas posibles.

Fecha de inicio: Abril 2012
Duración: 4 (4) meses
Periodicidad: semanal
Cantidad de horas: [100 horas] de cursada a distancia.

Profesores:

Fga.Álvarez, Marta
Dr.Arauz, Santiago Alberto (Junior)
Dr.Arauz, Santiago Luis (Senior)
Fga.Arauz de Victory, Sol
Dra.Aronson, Leonor
Fga.Cardona, Mariana
Dr. Debas Juan
Dr.Galaffasi, Hugo
Fga.Moyano Alejandra
Fga.Rajcovich, Mirta
Fga.Estienne Patricia
Psc.Preti Carolina
Fga.Scaglia Ana

Evaluación de los alumnos

Los alumnos deberán presentar dos trabajos, uno de carácter individual y otro de carácter grupal. Los trabajos requerirán la aplicación concreta de conceptos y herramientas de la bibliografía del curso. Los grupos deberán estar formado por 2 o 3 alumnos. No se aceptarán trabajos realizados por más de 4 alumnos.

Por último, los alumnos deberán realizar un examen final compuesta por preguntas a desarrollar o de múltiple selección que lo podrán realizar en modo virtual o presencial según se explica anteriormente.

Tanto los trabajos, individuales y grupales, y los exámenes se aprobarán o se desaprobaran (A-B aprobados – C- Deberá repetir los temas no aprobados – D- No aprobado).

Certificación y aval

La Fundación Arauz cuenta con el aval de la Academia Nacional de Medicina.

El alumno podrá obtener los siguientes certificados:

Certificado de asistencia: El alumno que participe del curso con un 100% de asistencia podrá obtener un certificado de asistencia otorgado por la Fundacion Arauz;

Certificado de aprobación: El alumno que participe del curso con un 100% de asistencia, realice el examen en forma virtual y lo apruebe podrá obtener un certificado de aprobación otorgado por la Fundacion Arauz;

Certificado de aprobación avalado por la Academia Nacional de Medicina y la Fundacion Arauz: El alumno que participe del curso con un 100% de asistencia, apruebe el examen virtual y se presente (fecha a determinar) en la sede de la Fundación Arauz para rendirlo personalmente y lo apruebe podrá obtener el certificado de aprobación avalado por la Academia Nacional de Medicina. Los alumnos que obtengan este último certificado son aquellos que podrán participar de las pasantías.

Pasantía en la Fundación Arauz

La pasantía se realizará dentro de los tres (3) meses de finalizado el curso de educación a distancia y tendrá una duración aproximadamente de un (1) mes y se dividirá en dos secciones: Audiología e Implante Coclear. La primera parte de la pasantía se realizará en el Instituto Otorrinolaringológico Arauz, ubicado en la calle Tte. Gral. J.D. Perón 2150 de la Ciudad de Buenos Aires y la segunda parte de la pasantía se realizará en el Departamento de Implante Coclear de la Fundación Arauz, ubicado en la calle Tte. Gral. J.D. Perón 2234 de la Ciudad de Buenos Aires.

Encuestas

Al finalizar el curso, los alumnos deberán contestar una encuestas sobre como se llevó adelante el curso tanto en su aspecto tecnológico, académico y de coordinación.
Si el alumno no confeccionara esta encuesta, no se le podrá otorgar certificado alguno.

Director: Santiago Luis Arauz (sarauz@sinfomed.org.ar).Horario de atención: Lunes de 10 a 12 hs.
Tutores:  Santiago Alberto Arauz (santiagoalberto.arauz@iorlarauz.com.ar). Horario de atención: Miércoles de 16 a 18 hs y  viernes de 13 a 15 hs.
Dr. Ignacio Gils
Fga. Mariana Cardona
Fga. Mirta Rascovich
Fga.Álvarez, Marta
Dra.Aronson, Leonor
Dr.Galaffasi, Hugo
Fga. Moyano Alejandra
Fga.Rajcovich, Mirta
Fga.Estienne Patricia
Psc.Preti Carolina
Fga.Scaglia Ana

Coordinadora Administrativa: Belén Arauz (belen.arauz@farauz.org.ar)

Programa Analítico

Introducción                                             Dr. Santiago Luis Arauz (Senior)
Fisica Acustica                                          Dra. Leonr Aronson
Anatomia del oido                                   Dr. Santiago Alberto Arauz  (Junior)
Detalles de fisiologia aplicada             Dr. Santiago Luis Arauz  (Senior)
Acumetria                                                   Fga. Sol Arauz
Estudios audiologicos Subjetivos     Fga. Mirta Rajcovich
Pruebas supraliminares                        Fga. Marta Alvarez
Audiometria Infantil                              Fga. Mariana Cardona
Exploracion funcional del oido          Fga. Alejandra Moyano
Electronistagmografia                           Fga. Mirta Rajcovich
Hipoacusias perceptivas                      Dr. Ignacio Gil – Dr. S. Arauz (Junior)
Hipoacusias conductivas                     Dr. Santiago Luis Arauz
Formas de ayuda auditiva                   Dr. Leonor Aronson – Dr. S.Arauz (Senior)
Vibrant sound bridge                            Dr. Santiago Luis Arauz (Senior)
BAHA                                                            Dr. Santiago Luis Arauz (Senior)
Fisiologia oido interno-Implantes cocleares    Dra. Leonor Aronson

5050 – EV – Inserción prótesis Campo Mercandino

5030 – EV – Maniobras en platinas flotantes

5085 – EV – Reoperación – Saco prótesis y coloco A T sobre fibrosis

5080 – EV – Granuloma externo post EV

5075 – EV – Malformación en Yunque y Estribo – Prótesis de M a VO

6000 – Timpanectomia P – S y Tubo A – S

6005 – Timpanoplastia Curativa – Colesteatoma de atico y seno intra – Radical endo – Int Y

6010 – Timpanoplastia reconstructiva funcional – Cav. radical – Conservando cadena

1017 – Colesteatoma de Conducto Auditivo Externo y Fosa Media

1018 – Colesteatoma de Conducto Auditivo Externo y Fosa Posterior

1022 – Timpanoplastía CRF – Cavidad radical Conservando cadena completa

1025 – Timpanoplastía Curativa – Colesteatoma grande

El libro del alumno es la literatura que será utilizada por los alumnos de pregrado para estudiar la especialidad.

Esta compuesto por los siguientes módulos:

- Módulo de Otología

- Módulo de Laringe

- Módulo de Faringe

- Módulo de Rinosinusal

- Módulo de Misceláneas

El libro fue realizado gracias a la colaboración de los siguientes profesionales;

- Dr. Fabricio Martinez

- Dr. Juan Ignacio Gils

- Dr. Santiago Alberto Arauz

En agosto 2005, la Fundación Arauz creó el programa de residencia médica en otorrinolaringología para ser implementado a partir de junio 2006 junto con el Instituto Otorrinolaringológico Arauz (www.iorlarauz.com.ar) ubicado en la calle Tte. J. D. Perón 2150 de la Ciudad de Buenos Aires.

Por medio de la residencia médica, la Fundación Arauz de Estudio, Investigación y Asistencia médica quirúrgica en general, con especialidad en otorrinolaringología cumple con sus propósitos de estudio e investigación en el campo de la medicina y cirugía en general con especialidad en otorrinolaringología (art.2).

Índice: i. Objetivos. ii. Autoridades. iii. Duración. iv. Ingreso y selección. v. Requisitos para la inscripción. vi. Pre-inscripción. vii. Cronograma 2012. viii. Formación médica, rotaciones y biblioteca. ix. Carga horaria y asistencia. x. Beneficios. xi. Becarios. xii. Ex Becarios. xiii. Legislación. xiv. Más información.

i. Objetivos

El objetivo de la residencia médica en otorrinolaringología de la Fundación Arauz es formar especialistas, a través de un programa que los capacite para desempeñarse en las situaciones clínicas y quirúrgicas más frecuentes de la otorrinolaringología.

La residencia médica en otorrinolaringología se propone cumplir con los siguientes objetivos:

• Tomar conciencia sobre la importancia del rol del otorrinolaringólogo en los programas de atención medica.
• Identificar e implementar actividades de prevención para la detección temprana de las enfermedades otorrinolaringológicas.
• Apreciar el valor de la relación ético profesional entre médico y paciente como herramienta básica de la práctica médica.
• Desarrollar habilidades intelectuales que promuevan y favorezcan la investigación en las distintas áreas de la otorrinolaringología, así como la práctica de la medicina basada en la evidencia.
• Desarrollar el hábito de la excelencia aplicándola a la mejora continua en todos los ámbitos de la atención médica.
• Generar una práctica del uso racional de los medicamentos y de la tecnología médica.

De esta manera, la Fundación Arauz se constituye como sede de residencia médica en otorrinolaringología.

ii. Autoridades

La residencia médica en otorrinolaringología de la Fundación Arauz está a cargo de un conjunto de profesionales relacionados con el IORL ARAUZ que supervisan las tareas de los residentes a través del Coordinador de Residencias Medicas y del Jefe de Residentes.

Las actividades administrativas están desarrolladas por la Secretaria Administrativa.

Profesionales médicos IORL ARAUZ:

Santiago Luis Arauz

Luis Andonegui

Alejandro Curutchet

Juan Carlos Arauz

Alfredo Pallante

Santiago Alberto Arauz

Ignacio Gils

Marcelo Rodríguez

Mauricio Chalup

Daniel Garcia

Ezequiel Campo

Gustavo Mondino

Germám Schlenker

Aldo Yanco

Ignacio Amado

Jorge González Calderón

Coordinador de Residencias Médicas:

Santiago Alberto Arauz

Jefe de Residentes:

Tatiana Soledad Díaz

Secretaria Administrativa:

María Victoria de los Ángeles Bonani

iii. Cantidad de vacantes y duración

La residencia médica en otorrinolaringología de la Fundación Arauz llama a concurso anual hasta 3 (tres) vacantes y tiene una duración de 4 (cuatro) años, comenzando el 1ero de junio de cada año, debiendo ser renovado a su vencimiento en forma expresa, a través de los diferentes mecanismos de evaluación y desempeño del residente.

En caso de abrirse la concurrencia médica en otorrinolaringología en la Fundación Arauz tendrá una duración de 5 (cinco) años.

iv. Ingreso y selección

El ingreso a la residencia médica de otorrinolaringología de la Fundación Arauz se logra a través de promediar los siguientes tres (3) requisitos: 1.- Evaluación Curricular; 2.- Examen escrito por sistema de respuestas múltiple; 3.- Entrevista personal y psicológica.

El proceso de selección tiene varias etapas que se enumeran a continuación:

• Llamado anual de inscripción para realizar el examen escrito.
• Inscripción de médicos para rendir examen y recepción de documentación pertinente ante María de las Victorias de los Ángeles Bonani.
• Rendición de examen escrito por sistema de respuestas múltiple de cien (100) preguntas aproximadamente sobre medicina general y sobre otorrinolaringología y la confección de un cuestionario personal para obtener información personal del examinado, en el aula de la sede de la Fundación Arauz: Tte. Gral. J.D. Perón 2238, 2do piso. El examen escrito se realizará durante el mes de abril. La duración del examen será de dos (2) horas aproximadamente pudiendo extenderse treinta (30) minutos más.
• Publicación de los diez (10) mejores promedios según orden de mérito en la página web de la Fundación Arauz.
• Realización de las entrevistas personales con el Presidente y el Vicepresidente de la Fundación Arauz y/o dos (2) médicos de Staff y/o de Plantel del IORL ARAUZ.
• La Fundación Arauz se comunicará con los médicos selectos para que participen de una entrevista psicológica.
• Los residentes seleccionados deberán comenzar la residencia el 1ero de junio del año correspondiente.

v. Requisitos para la inscripción

• Tener título de médico.
• No exceder 5 años de graduación, desde la fecha de emisión de título que figura al frente del diploma.
• La inscripción es personal o con poder ante Escribano Público, Juez de Paz (o autoridad competente), debidamente legalizado, ante María Victoria de los Ángeles en la sede de la Fundación Arauz, Tte. Gral. J. D. Perón 2238, PB. En caso de utilizarse un poder éste debe ser presentado junto a una fotocopia común del mismo, y debe especificar la especialidad elegida.
• Acompañar la siguiente documentación al momento de la inscripción: (i) Documento de acreditación de identidad
  D.N.I., L.C. L.E. ó Cédula de Identidad para argentinos o naturalizados. Pasaporte para extranjeros; (ii) Título Universitario Académico.
  Original o fotocopia legalizada de título académico, u original del certificado de título universitario en trámite.
  En caso de título emitido en el extranjero deberán tener la convalidación, o la constancia de convalidación en trámite, por parte de los Ministerios de Salud y de Educación de la República Argentina (al momento de acceder al cargo deberá presentar la convalidación completa); (iii) Promedio general de la carrera.
  Para argentinos, naturalizados y extranjeros: constancia original y fotocopia legalizada, que será retenida. Los promedios deben incluir aplazos (Ordenanza Nº 51.475, Art. 7º), lo cual deberá constar expresamente en la constancia; (iv) Foto carnet 4 x4.

vi. Pre-inscripción

La pre-inscripción se puede realizar por mail completando el siguiente formulario. Podrán copiar el siguiente cuadro y hacerlo llegar a la Secretaria Administrativa de Residencia Médica por medio del siguiente mail: residencia@farauzorl.org.ar

La documentación respaldatoria deberá ser entregada en la Fundación Arauz en el plazo de los diez (10) días corridos y dentro del plazo indicado en el cronograma correspondiente.

vii. Cronograma 2012

viii. Formación médica, rotaciones y biblioteca

La formación médica requiere una práctica activa permanente y un desarrollo teórico simultáneo, dada la alta movilidad y adelantos en el diagnóstico y tratamiento de las diferentes enfermedades. Para ello se requiere un sistema de formación dinámico y ágil expresado en el Sistema Nacional de Residencia de Salud. La residencia se desarrolla según un programa predeterminado presentado ante la Comisión de Acreditación de Residencias Médicas del Ministerio de Salud de la Nación, con dedicación exclusiva, que incluye la ejecución personal de actividades asistenciales de complejidad y responsabilidad creciente, bajo supervisión permanente.

Los residentes rotarán por las diferentes áreas, tales como rinología, laringología, garganta, otología y neuro-otología, estudios complementarios de diagnóstico, tomografía computada, guardia y cirugía.

Asimismo, los residentes tendrán acceso permanente a la biblioteca y videoteca de la Fundación Arauz ubicada en la calle Tte. J. D. Perón 2238, 1er y 2do piso, respectivamente.

ix. Carga horaria y asistencia

Tiene una carga horaria de 48 hs. semanales aproximadamente y comprende la realización de guardias  nocturnas y diurnas conforme la normativa vigente. Los horarios asignados son de cumplimiento estricto de 8.00 a18.00 de lunes a viernes más las guardias asignadas durante la semana y los fines de semana.

No se logrará la promoción anual en caso de contar con 30 (treinta) inasistencias durante el año lectivo.

x. Beneficios

• Cobertura de Salud (IORL ARAUZ).
• Sala de Residentes: Tte. Gral. J. D. Perón 2238, 2do piso.
• Vacaciones: uno o dos semanas según corresponda al año de la residencia.
• A.R.T. (Aseguradora de riesgo de trabajo).
• Almuerzo diario y cena durante las guardias.
• Seguro de mala praxis.
• Beca mensual.

xi. Becarios

Los residentes de la Fundación Arauz son:

• Ingreso 2011: Leonardo Zambrado, Médico, Universidad, Año, Lugar.
• Ingreso 2009: Nicolás Méndez Venditto, Médico, Universidad, Año, Lugar.
• Ingreso 2008: Tatiana Soledad Díaz, Médica, Universidad Nacional de Buenos Aires, Año, Buenos Aires.

xii. Ex Becarios

Los egresados de la residencia de otorrinolaringología de la Fundación Arauz son:

• Egreso 2011: Roberto Ortiz, Universidad Nacional de la Plata, Año, La Plata Provincia de Buenos Aires.
• Egreso 2010: (i) Ignacio Gils. Médico, Universidad Austral, 2005, Pilar, Provincia de Buenos Aires. (ii) Santiago Alberto Arauz. Médico, Universidad Austral, 2005, Pilar, Provincia de Buenos Aires.

Al finalizar la residencia, la Fundación Arauz otorga al becario un certificado de residencia completa, que sirve como antecedente a la hora de obtener el título de especialista en el Ministerio de Salud de la Nación.
El título de especialista en otorrinolaringología lo emite el Ministerio de Salud de la Nación (www.msal.gov.ar). Para mayor información sobre los títulos de especialista debe remitirse a Av. 9 de Julio 1925, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

xiii. Legislación

La residencia médica de otorrinolaringología de la Fundación Arauz se realiza en el espíritu que anima la Ley 22.127 (http://www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/anexos/115000-119999/115574/norma.htm) y cumple con los criterios y estándares básicos establecidos por el Sistema Nacional de Acreditación de Residencias según Resolución 303/2008 begin_of_the_skype_highlightingend_of_the_skype_highlighting, (http://www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/anexos/135000-139999/139613/norma.htm) implementado como un sistema educativo de posgrado en una institución privada con el objeto de complementar la formación del graduado entrenándolo en el desempeño eficaz de la especialidad.

xiv. Más información

Para obtener más información de la residencia médica en otorrinolaringología en la Fundación Arauz comunicarse con María Victoria de los Ángeles Bonani (Tel: 0054 + 11 4952-1084 ó 0054 + 11 4953-9685 ó 0054 + 11 4953-5926/23 Interno. 121; mail: residencia@farauzorl.org.ar)

Curso de Manejo del Dolor para Médicos Generalistas – Terapia del dolor

Medico Especialista en Anestesiología

Subjefe del servicio de anestesiología CEMIC.

Especialista en Medicina del dolor y cuidados paliativos.

Profesor adjunto Cátedra de Anestesiología, Facultad de Medicina USAL.

Director del curso teórico-práctico sobre “Manejo de la vía aérea” IUC  Medico certificado por el consejo de certificación para profesionales medicos CCPM

Gonzalo Castaño – Rotante servicio de anestesiologia, internado electivo IUC.

DROGAS ANTIINFLAMATORIAS NO ESTEROIDEAS (DAINES)

Neurofisiología del dolor:

Los receptores de estímulos dolorosos, llamados nociceptores, son terminaciones nerviosas libres que se encuentran distribuidas por todo el cuerpo, principalmente en las capas superficiales de la piel, periostio, arterias y articulaciones. Los estímulos mecánicos, térmicos y químicos, actúan sobre los nociceptores transformándose en estímulos eléctricos, Estos estímulos eléctricos son llevados por fibras A DELTA (mielinizadas, de conducción rápida) y fibras C (no mielinizadas y de conducción lenta) al asta dorsal de la médula espinal (láminas de Rexed I II y V). A partir de aquí se forma el tracto espinotalámico lateral, alcanzando tálamo y corteza cerebral.

Las vías moduladoras o descendentes, modifican la actividad de los sistemas ascendentes, manteniendo un control sobre las respuestas conscientes y reflejas al dolor.

SISTEMA ANALGÉSICO: Participa en la disminución de la percepción dolorosa y esta constituido por el sistema opioide (beta endorfina, encefalina y dinorfina). El sistema noradrenérgico, el sistema serotoninérgico y el sistema gabaergico

Fenómeno de Sensibilización Central:

Las fibras nerviosas que normalmente transmiten información sensitiva comienzan, por una respuesta perceptiva exagerada a generar información dolorosa a nivel central.

Este fenómeno estaría involucrado en la aparición y mantenimiento del dolor agudo, que se presenta luego de una intervención quirúrgica, herida o traumatismo y correspondería a una falla en los mecanismos de adaptación sensorial de determinadas neuronas de la médula espinal.

Al parecer cuanto más se utiliza una neurona medular para procesar información dolorosa, con mayor rapidez responde a la estimulación siguiente. Es decir que las neuronas aprenden con la experiencia y responden de manera sumamente plástica.

El secreto del aprendizaje y la neuroplasticidad, estaría en un receptor de la membrana neuronal denominado N metil D aspartato (NMDA). El NMDA ubicado en el  asta dorsal de la médula, es mucho más que una curiosidad académica ya que las modificaciones que inducen su activación, tienen profundas implicancias en el manejo del dolor agudo de los pacientes.

El objetivo primordial que se desprende de su conocimiento consiste en impedir la sensibilización de la médula espinal desde el principio; es decir, evitar que el primer grupo de impulsos dolorosos que parten de la lesión tisular, puedan alcanzar la médula y desencadenar la reacción. El bloqueo del receptor NMDA por drogas en forma competitiva (clorh. de Ketamina) o no competitiva (ketoprofen), produciría analgesia, permitiría la modulación del estimulo doloroso, y algunos trabajos demuestran su importancia como protectores cerebrales ante la isquemia (dizocilpina)

En todo proceso de daño tisular se liberan una serie de sustancias activas que provocan el fenómeno inflamatorio (sopa sensibilizante). Esta respuesta inflamatoria estimula a los nociceptores, fortaleciendo aún más los impulsos dolorosos que sensibilizarán a la médula espinal. De ahí que otra técnica para reducir la sensibilización central sea el bloqueo de la cadena del ácido araquidonico con corticoesteroides a nivel de la fosfolipaza A  y el bloqueo de las prostaglandinas liberadas por medio de los AINES. Estos actúan inhibiendo la síntesis de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico.

AINES: Son tambien llamados inhibidores de la prostaglandina sintetaza, Producen analgesia actuando a nivel periférico y posiblemente a nivel central, por mecanismos no muy bien conocidos. Se mencionan acciones del ácido araquidónico a nivel del receptor de N-metilaspartato (NMDA) y sobre las prostaglandinas a nivel medular. Actualmente se acepta que las prostaglandinas no son importantes mediadores de dolor per se, sino que participan sensibilizando al nociceptor a la acción de otros mediadores, participando en el desarrollo de hiperalgesia.

Se ha encontrado, que algunos AINES producen liberación de opioides endógenos, por ejemplo el diclofenac incrementa los niveles de beta endorfina en el hombre, e inhiben la síntesis de prostaglandinas en el S.N.C.

La inhibición de la COX2 sería la responsable de los efectos antiinflamatorios, y la inhibición de la COX1, de los efectos colaterales.

Ciclooxigenasas (COX-1 COX-2)

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas por parte de los Aines puede reducir el flujo sanguineo renal basal por debajo de niveles críticos, conduciendo a la azoemia, oliguria y necrosis tubular aguda. Esto se puede observar en la restricción de sodio, el tratamiento con diuréticos, periodo post hemodiálisis, las enfermedades renales y los estados edematosos, en los cuales existe compromiso del volumen intravascular efectivo, y del flujo sanguineo renal (ins, cardíaca congestiva, cirrosis y síndrome nefrótico).

“ES IMPERATIVO EL ESTRICTO MONITOREO DEL ESTADO CARDIOVASCULAR Y DE LA FUNCION RENAL”

PACIENTES DE RIESGO:

• Mayores de 60 años
• Hipovolémicos
• Antecedentes de gastropatia.
• Asmáticos en fase aguda.
• Ingesta de alcohol, irritantes gastricos, corticoides.

.Los pacientes con mayor riesgo son los ancianos, los que toman dosis altas y prolongadas y aquellos con antecedentes de úlcera péptica. La incidencia de hemorragia masiva o perforación de estómago es del 1% de los pacientes tratados con AINES durante 3 a 6 meses, y del 2 a 4% de los pacientes tratados durante 1 año.

Los AINES no aumentan los sangrados perioperatorios en las personas no predispuestas, sin antecedentes hemorragíparos, se aconseja no usarlo en cirugía oftalmológica y neurocirugía.

No se aconseja el uso de AINES durante el embarazo y lactancia. De hecho producen el cierre prematuro del conducto arterioso y el retardo del parto, por lo que la contraindicación durante el último trimestre del embarazo es absoluta.

DOSIS: Via oral: 15 mg/kg  – Via rectal: 20 mg/kg- dosis max. 50 mg/kg

Cada 6 a 8 hs.

El efecto adverso más grave es la necrosis hepática centro lobulillar, y el daño miocárdico (hemorragia subendocardica y necrosis miocárdica por sobredosificación).

Son útiles en dolores con un componente inflamatorio crónico,(dolor de asentamiento osteoarticular y muscular, procesos cancerosos) o agudo (dolor postraumático y postoperatorio)  y tras quemaduras por irradiación ultravioleta.

En relación con la potencia analgésica, esta, en algunos procesos dolorosos es superior a la de los opioides, si bien carecen del componente emocional y afectivo que modifican estos últimos.

La principal ventaja de los AINES es la de no producir depresión respiratoria y no potenciar la depresión de la conciencia producida por los anestésicos. Tienen como desventaja su “efecto techo”, esto significa que pasada cierta dosis máxima, no aumentan su efecto analgésico pero sí las posibilidades de producir complicaciones graves.

Los AINES más adecuados para el tratamiento del dolor agudo son: DIPIRONA, IBUPROFENO, KETOROLAC,DICLOFENAC Y KETOPROFENO.

La DIPIRONA se ha estado utilizando en nuestro pais desde hace más de cincuenta años y aún es cuestionada en nuestro medio por sus efectos hematológicos, a pesar de que el informe Boston, no observó diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de agranulocitosis con los demás aines.La hipersensibilidad ocurre con frecuencia, pudiendo llegar a una anafilaccia severa.

Ventajas: Potente acción antipirética . Podria ser útil en el dolor central, ya que bloquea la hiperalgesia, pero no el edema, por lo que su efecto antiinflamatorio es débil.

Rápido comienzo de acción.Poca repercusión gástrica.

DOSIS: 10 a 40 mg/kg/dosis. Endovenosa, intramuscular u oral cada 4 a 6 hs.

No debe administrarse a niños menores de 4 meses.

IBUPROFENO: Es menos lesivo del tracto gastrointestinal, ya que no posse circulación enterohepática.

No debe ser inyectado por vía intravenosa en bolo, solo se podrá administrar en goteo con una duración de 5-10´ como mínimo.

Dosis: 5-20 mg/kg dosis cada 4 a 6 hs.

Se acumula en el líquido sinovial.

Se administra en forma temprana para el cierre del ductus permeable.

KETOROLAC: La dosis en bolo intravenoso no es aconsejable. Se debe administrar una dosis de 0,5-1 mg/kg en perfusión durante 10 minutos, y seguir con una dosis de mantenimiento de 15 a 30 mg cada 6 hs en goteo continuo. Luego de 24 a 48 hs pasar a la via oral (10 mg) cada 4-6hs por no más de 4 días.

Es el AINE más potente del mercado, dado que 30 mg de ketorolac equivalen a 9-10 mg de morfina, sin los efectos colaterales de esta última.

No se recomienda para analgesia obstétrica debido a los posibles efectos adversos sobre la circulación fetal (cierre del conducto arterioso) y sobre la contracción uterina.

DICLOFENAC: Recientes estudios en animales y en humanos indican que la analgesia inducida por el diclofenac puede estar mediada por mecanismos opioides en el S.N.C, inhibiendo el NMDA y la sustancia P. Por lo que tendria un efecto central y periférico en la inhibición de prostaglandinas.

Dosis: 1-1,5 mg/kg/dosis cada 6-8 hs.

Si el objetivo es lograr solo analgesia, se utilizarán dosis bajas 0,75-1 mg/kg. Si lo que se busca es un efecto antiinflamatorio, se indican dosis mucho más altas y repetidas regularmente, logrando el efecto deseado en días o semanas.

El diclofenac se acumula en el líquido sinovial, logrando concentraciones mayores y más duraderas que las plasmáticas.

KETOPROFENO: Es un analgésico de acción periférica y central, actuando tanto a nivel espinal como supraespinal. Al ser muy liposoluble, atravieza rápidamente la barrera hematoencefálica, lo que se relaciona con su potencia analgésica.

De sus características farmacocinéticas se destaca su pequeño volumen de distribución lo que facilita su rápido efecto, (5´), alcanzando su efecto máximo en 30´, después de su administración intravenosa.

Dosis de carga: 100 mg en 100 c.c de solución salina a pasar en 10´.

Dosis de mantenimiento: 300 mg en 1000 cc de solución salina, a pasar en 24 hs.

Desde hace unos años, se determinó que existen dos tipos de ciclooxigenasa, la COX 1 constitutiva, que genera prostaglandinas en forma fisiológica con funciones protectoras:

• RENALES,
• HEMOSTÁTICAS,
• CARDIOVASCULARES,
• RESPIRATORIAS Y
• CITOPROTECCION GASTRICA

y la COX 2 Inducida, que se origina ante procesos inflamatorios.

Ciertos tipos de AINES de comercialización relativamente reciente, actuarían selectivamente inhibiendo la COX 2 inducida, permitiendo la abolición de los fenómenos asociados a la inflamación, conservando los mecanismos protectores de las prostaglandinas.

La aparición de PARECOXIB, único COX 2 inyectable, permite el manejo del dolor agudo por via intravenosa, minimizando los riesgos de efectos adversos gastrointestinales. Tiene una potencia analgésica similar al ketorolac (único AINE autorizado en U.S.A para administración parenteral) y a la morfina.

40mg de parecoxib=4 mg de morfina

ESTUDIO CLASS 2002

5000 pacientes tratados con ROFECOXIB durante un año, revelaron que la incidencia de complicaciones gastrointestinales fue de 1,3% versus 1,8% de los AINES clásicos.

ESTUDIO VIGOR 2002

8000 PACIENTES tratados con ROFECOXIB durante un año revelaron mayor incidencia de INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO y disminución de la tasa de filtrado glomerular similar a la indometacina.

EFECTOS BENEFICIOSOS DE LA COX 2: (2004)

• . APARATO GASTROINTESTINAL: Actúa en la angiogénesis, cicatrización de úlceras y heridas.
• . APARATO CARDIOVASCULAR: Vasoprotección y antiaterogénesis.
• . APARATO URINARIO: Regula el flujo sanguíneo glomerular y la liberación de    renina.
• . Reparación de tejidos injuriados.

Como se vé y a la luz de estas  recientes investigaciones es que se dejó sin efecto el uso de los inhibidores selectivos de la COX2 por considerarlos inapropiados y deletéreos para el estómago, corazón y riñón.

Los AINES de los que disponemos actualmente para administración intravenosa han sido relacionados con un alto riesgo de efectos secundarios tanto a nivel gastrointestinal como renal y de la hemostasia, de ahí la importancia de la administración concomitante de protectores gástricos como la ranitidina , omeprazol, misoprostol,arbaprostil y nocloplost.

Un clearence inferior a 30 ml/minuto contraindica la administración de cualquier tipo de AINES.

Alternativas de Tratamiento del Dolor Agudo:

ANALGESIA MULTIMODAL:

ES LA COMBINACIÓN DE DOS O MAS FARMACOS Y/O METODOS ANALGESICOS CON EL FIN DE POTENCIAR LA ANALGESIA Y DISMINUIR LOS EFECTOS COLATERALES.

*Analgesia endovenosa continua.

*Analgesia controlada por el paciente (PCA):

Se trata de un método de    dosificación analgésica en el que una computadora conectada a una bomba,   permite al paciente administrarse dosis programadas por el médico cuando tenga dolor. Luego de cada dosis existe un tiempo en que, por más que se oprima el interruptor de dosificación, no se dispensa droga, lo que permite asegurarse con respecto a la sobredosificación. Con esta técnica se ha probado que los requerimientos analgésicos son mucho menores. Si bien las dosis analgésicas son muy bajas, se administran todas las veces que el paciente lo requiere, a la vez que se mantienen niveles  estables sin fluctuaciones importantes. De esta manera se evita la espera con dolor por depender de la enfermera o el médico para administrar la  droga.                     Existen algunas complicaciones asociadas al uso del equipamiento y su     complejidad, los costos son mayores y se requiere comprensión del método  por parte del paciente y su familia.

DOLOR AGUDO

El presente trabajo intenta normatizar la terapéutica analgésica del dolor agudo de una manera racional, con el propósito de lograr:

• máximos niveles de analgesia en forma constante
• baja incidencia de nauseas y vómitos
• escasa o nula depresión respiratoria
• no repercusión hemodinámica
• factibilidad de ser realizado en la habitación o el domicilio
• fácil manejo

Analgesia endovenosa continua (AEC):

• . 1) DOSIS DE CARGA: En quirófano ( antes, durante y al finalizar la cirugía)
• . 2) MANTENIMIENTO: Goteo de AINES con microgotero o bomba de infusión.
• . 3) RESCATE: Opiáceo diluido en 10 ml, aplicar 2 ml I.V según dolor.
• . 4) PROTECCIÓN GÁSTRICA: Ranitidina, omeprazol.
• . 5) ANTIEMETICOS: Metoclopramida, ondansetron.

Esquema de administración:

Dosis de carga

• AAS *                                                                      500-1000  mg
• IBUPROFENO*                                                       400-800 mg
• DIPIRONA                                                          1000-2000 mg
• KETOROLAC                                                                  30-60 mg
• CLONIXINATO DE LICINA *                                      200 mg
• DICLOFENAC *                                                                    75 mg
• KETOPROFENO                                                                 100 mg

Cantidad de fármaco que se administra para alcanzar rápidamente  la concentración efectiva, salvando las cuatro vidas media de acumulación. Se administra antes de finalizar una intervención quirúrgica o bien cuando el paciente ingresa en la sala de emergencia. Generalmente se utiliza la asociación de Dextropropoxifeno- Ibuprofen* o Dextropropoxifeno- Dipirona*, una ampolla diluida en 50 ml. de solución salina a gotear en forma rápida y un bolo lento de hidrocortisona (500-1000 mg).

• EFECTO PICO: Tenerlo en cuenta cuando administramos las dosis de carga.
• DIPIRONA        10-15 min.
• KETOROLAC   15-30 min.
• IBUPROFENO  45-60 min.
• DICLOFENAC  60-120 min.

Dosis de mantenimiento

• AAS                                                                                2000-4000 mg/dia
• IBUPROFENO                                                             1600-2000 mg/día
• DIPIRONA                                                                   4000-6000 mg/día
• DICLOFENAC                                                                    150-225 mg/dia
• KETOROLAC                                                   60-90 mg/dia (no + de 4 días)
• CLONIXINATO DE LISINA                                      600-1000 mg/dia
• KETOPROFENO                                       100-300 mg/dia (no + de 2  dias)

Se administra en infusión continua durante 24 horas. Es la cantidad de fármaco que se administra en función de la metabolización y excreción de la droga. Permite mantener una concentración plasmática analgésica estable.

En 500 cm. de solución salina se diluyen  4 ampollas de Dextropropoxifeno Dipirona o bien 4 ampollas de Dextropropoxifeno Ibuprofen, a gotear a razón de 20 ml. hora con bomba de infusión o dispositivos ad-hoc.

Dosis de rescate

Cantidad de fármaco que se administra cuando la concentración plasmática cae por debajo de la efectiva mínima o cuando pese a la dosis de mantenimiento el paciente manifiesta dolor.

Siempre se utilizan opiáceos:

• Morfina*: Diluir 20 mg. en 10 ml.de Sol. Salina (2mg/ml.). Aplicar 2ml. IV según dolor.
• Meperidina* : Diluir 200 mg. en 10ml. de Solución Salina (20 mg/ml)
• Nalbufina*: Diluir 20 mg. en 10 ml. de Solución Salina (2mg/ml.) Aplicar 2 ml.IV según dolor.

Recomendaciones:

• Administrar el analgésico en Solución Fisiológica.
• Colocar catéter de Teflón amplio
• Utilizar vena del antebrazo
• Rotular el sachet
• Escribir las indicaciones con letra clara y legible
• Explicar a la enfermera y familiar sobre la técnica

INDICACIONES MEDICAS POSTOPERATORIO

• 1) P.H.P. a ………… gotas por minuto:  Sol. ………….
• 2) En paralelo: Sol. Fisiológica + ………….ampollas de AINE a 21 microgotas por minuto
• 3) OPIACEO …….mg. diluido en 10 ml. (total) aplicar 2 ml. I.V. según dolor
• 4) RANITIDINA (amp.): 1 amp. I.V. cada 8 hs.
• 5) METOPLOPRAMIDA (amp.): I.V. cada ……hs.
• 6)……………

DROGAS COANALGESICAS O COADYUVANTES

Son drogas que aumentan la eficacia analgésica de los opioides, tratan los síntomas concurrentes que exacerban el dolor, o producen analgesia independiente para tipos específicos de dolor. El uso precoz optimiza el confort previniendo o minimizando los efectos secundarios de los opioides.

Los síndromes de dolor por cáncer más tratables son:

• A-Las metástasis óseas
• B-La compresión y el daño neural
• C-La distensión visceral

Las drogas coadyuvantes más usadas son

*Aines: Están indicados en las metástasis óseas, infiltración de tejidos blandos, artritis, serositis y dolor postoperatorio.

*Corticoesteroides: Indicados en la compresión radicular aguda, distención visceral, hipertensión endocraneana, infiltración de tejidos blandos, anorexia y trastornos del humor.

*Antidepresivos tricíclicos: Indicados en el dolor neuropático (quemante), la depresión y el insomnio.

*Anticonvulsivantes: Indicados en el dolor neuropático (lancinante) en los tics y en las mioclonias.

*Antieméticos: Indicados de rutina y en forma reglada, en todo tratamiento antiálgico que requiera opioides.

*Neurolépticos: Indicados como tratamiento de segunda linea, para tratar los efectos adversos de la terapia antiálgica con opioides.

TRATAMIENTO ANALGÉSICO CONJUNTO CON CORTICOESTEROIDES

Los corticoesteroides pueden utilizarse como analgésicos coadyuvantes para mejorar el estado de ánimo y estimular el apetito.

Síndrome doloroso                                              Tratamiento corticoide (a)

Infiltración de tejidos blandos,                      Dexametasona 4-8 mg.2 a 3 veces/ día

Compresión radicular aguda,

Distensión visceral, hipertensión

Endocraneana

Compresión medular aguda;                           Dexametasona 10-20mg.IV   c/6 hrs.

Hipertensión endocraneana

aguda, severa

Puede obtener co-analgesia equivalente sustituyendo 2 mg. de dexametasona por 8 mg. de metilprednisolona ó 10 mg. de prednisona.

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO CON ANTIDEPRESIVOS

Drogas:                                    Amitriptilina

Desipramina

Dosis inicial:                         12 mg al acostarse

Titulación:                              Aumentar la dosis (al acostarse) en 1/2

tableta c/3-7

Días según tolerancia

Dosis objetivo:                     Amitriptilina 75 mg. día oral, al acostarse

Desipramina 100-300 mg. /día oral al acostarse

Niveles plasmáticos:          Controlar cuando se alcanza la dosis objetivo o la

Dosis máxima tolerada

Inicio del efecto:                 Alivio del dolor: 1 a 2 semanas

Mejoría del ánimo: 4-6 semanas

ANTICONVULSIVANTES ANALGÉSICOS PARA EL DOLOR NEUROPATICO

Carbamazepina                200 mg./6-12 hrs. Oral

Clonazepan                         0.25-0.5 mg./8 hrs. Oral

Fenitoína                             100 mg./8 hrs. Oral, aumentando gradualmente a

razón de 25 a 50 mg., hasta llegar a una dosis total

de 300 mg/día

PREGABALINA               150-600 mg/día en dos tomas,

Aumentando gradualmente hasta conseguir el

efecto deseado.

GABAPENTIN                  100-800 mg/día

ANTIEMETICOS

• ANTAGONISTAS DE LA DOPAMINA
• ANTAGONISTAS DE LA SEROTONINA
• ANTAGONISTAS DE LA HISTAMINA

METOCLOPRAMIDA

BLOQUEA LOS RECEPTORES DOPAMINERGICOS Y SEROTONINERGICOS.

BLOQUEA LA ACCION PROCINETICA GASTROINTESTINAL.

ASOCIADA CON DEXAMETASONA AUMENTA SU EFECTO POR       INHIBICION DE PROSTAGLANDINAS.

ASOCIADA A DIFENHIDRAMINA SE BLOQUEAN LOS RECEPTORES HISTAMINERGICOS Y SE CONTROLAN LOS EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES.

DOSIS: 0,3 mg.kg , Se puede utilizar la via oral, im, iv y subcutánea.

PUEDE PRODUCIR AGITACION,IRRITABILIDAD, CONFUSION Y EXTRAPIRAMIDALISMO.

ONDANSETRON

BLOQUEA LOS RECEPTORES SEROTONINERGICOS EN LA ZQRG

BLOQUEA LAS TERMINALES AFERENTES VAGALES EN EL TRACTO GASTRO INTESTINAL.

8 mg VIA ORAL UNA HORA ANTES DE LA OPERACIÓN O QUIMIOTERAPIA Y 8 mg  CADA 8 HS

DOSIS DE RESCATE: 4 mg IV LENTO

NEUROLEPTICOS (antipsicóticos)

La clorpromazina no es un analgésico,pero al reducir la ansiedad, disminuye una causa que exacerba el dolor. Tambien tiene propiedades antieméticas y antipsicóticas. Como efectos secundarios cabe citar: la hipotensión arterial, la sequedad de boca, la visión borrosa, taquicardia, retenación urinaria, la constipación y el extrapiramidalismo.

Dosis: 10-25mg por vía oral cada 6 a 8 hs.

La proclorperazina: Se utiliza como antiemético

Dosis: 5-10 mg via oral cada 4-8 hs

El Haloperidol: De marcado efecto antipsicótico, antiemético potente y menos sedante.

Dosis: 1mg via oral 2-3 veces por día.

BIBLIOGRAFÍA:

. WOLF, C.J. y CHONG. M, Analgesia preventiva, tratamiento del dolor postoperatorio por medio de la prevención del establecimiento de la sensibilización central. Anesth Analg 1993,77,362-79

. Bonica J.J: Treatment of pain. Segunda edición. Lea & Febinger 1990.

. Borsook D. Lebel A. McPeek : Tratamiento del Dolor, Massachusetts General Hospital.

. Fiscella L. Bazet E.P: Aspectos generales del dolor postoperatorio y estudio comparativo entre nalbufina, buprenorfina y dipirona-dpropoxifeno, mediante analgesia endovenosa  continua. Rev. Arg. De anestesiología V 48 Nº3 sept. 1990, pag 145-179.

. Fernández Vigil M.A: Tratamiento del dolor postoperatorio. Fundación Dolor, año 1, Nº2 1995 pag 1-4.

. Philip T. Marsh G. Grossman E: Parecoxib sódico, nuevo inhibidor específico de COX-2  inyectable. American pain Society abril 19-22, 2001.

. Levy MH. Pharmacologic treatment of cancer pain. N Engl J Med 1996; 335: 1124-32.

. Levy MH. Pharmacologic management of cancer pain. Semin Oncol. 1994;21:718-739.

. Levy MH. Integration of pain management into comprehensive cancer care. Cancer 1989; 63:2328-35.

. Jacox AK, Carr DB, Payne R, et al.Management of cancer pain. Clinical practice    guideline nº9. Rockville, MD: Agency for Health care policy and Research,1994. (AHCPR publication nº94-0592).

. Cherny NJ, Portenoy RK. The management of cancer pain. CA: Cancer J Clin 1994; 44: 262-303.

. Doyle D, Hanks GWC, Mac Donald N, eds. Oxford textbook of palliative medicine.      Oxford, Oxford Med Publ.; 1993.

. Twycross R. Pain relief in advanced cancer. London, Churchill Livingstone; 1994.

. Patt RB, ed. Cancer Pain. Philadelphia, J:B: Lippincott Co; 1993.

. Capria J.J. Introducción al estudio del receptor NMDA Rev.Arg.Anest. 1995,53-1 55-61

. Finkel D.Drogas analgésicas y antiinflamatorias del nuevo milenio. Rev. Argentina de

Anestesiología V 60 N1 enero-febrero 2002.

. Paladino M.A. Farmacología y farmacocinética de las drogas antiinflamatorias no  esteroideas. Cap. 21 224-238 Farmacología para anestesiólogos e Intensivistas. 09-2001 Paladino M.A Gentile L: Percepción del dolor en el niño, analgesia multimodal perioperatoria Revista Argentina de Anestesiología V 65 N1 pag 52.

CUESTIONARIO:

Este trabajo fue realizado en jmayo de 2009.

jgaliotti@gmail.com  castimail@gmail.com