Cirugia del angulo pontocerebeloso – Fistulas de liquido cefalorraquideo
Dr. Arauz Santiago Dr. Galafassi Hugo
Comenzamos a trabajar como equipo en enero de 1984 buscando por medio de los conocimientos neuro y otoquirurgicos simplificar las cirugías y solucionar con mayor facilidad las complicaciones que se puedan presentar.
Los tratamientos quirúrgicos a nivel del ángulo pontocerebeloso pueden ser por lesiones expansivas, benignas, malignas primarias o metastásicas, alteraciones vasculares o por sintomatología especifica.
Durante estos 12 años hemos realizado 289 cirugías para abordar el ángulo pontocerebeloso.
Las intervenciones realizadas fueron
Neurinomas del acústico |
123
|
Descompresiones N. Vascular por neuralgias del trigémino |
87
|
Descompresiones N. Vascular VIII par |
6
|
Meningeomas, colesteatomas, hemangiomas |
15
|
Espasmos hemifaciales |
9
|
TOTAL |
289
|
Neurinomas del acústico |
60 %
|
Descompresiones N. Vascular – V |
30 %
|
Descompresiones N. Vascular VIII |
2 %
|
Meningeomas, colesteatomas, hemangiomas |
5 %
|
Espasmos hemifaciales |
3 %
|
TOTAL |
100 %
|
Vías Quirúrgicas utilizadas para Neurinomas del Acústico:
Las vías quirúrgicas son seleccionadas según
a- Patología: tipo, tamaño y ubicación
b- Imagen topográfica axial y coronal del temporal
c- Audición homo y contralateral
d- Experiencia adquirida por resultados obtenidos.
Frecuencia de utilización de las diferentes vías
Consideraremos la frecuencia de utilización de las diferentes vías quirúrgicas para arribar al ángulo pontocerebeloso comparándolas en numero con las realizadas específicamente para la cirugía del neurinoma.
Vía Total Neurinoma
Translaberintica |
23 23
|
Fosa C. Media |
14 14
|
Fosa C. Posterior |
240 123
|
Combinada |
12 12
|
TOTAL |
289 172
|
En el gráfico anterior vemos que las vías translaberintica, fosa cerebral media y combinada solo fueron utilizadas para neurinomas del acústico, mientras que por la vía suboccipital, de los 240 casos, 123 (51%) fueron neurinomas.
Llamamos vía combinada cuando hacemos simultáneamente la vía translaberintica ya sea posterior (laberinto posterior), anterior (laberinto anterior) o total mas la vía suboccipital o la vía de la fosa cerebral media.
Fístulas de Liquido Cefalorraquideo
De las complicaciones la perdida de LCR se presento en 17 casos (100%).
Del total de fístulas que se presentaron, en 4 (23%) se había utilizado la vía translaberintica, en 12 (71% ) la vía fosa cerebral posterior y en el caso restante (6%) la combinada.
De los 12 (71%) casos de fístula en la técnica suboccipital 5 (30% del total) fueron por la craneotomia, los restantes 7 (41% del total) fueron temporales.
Si bien los porcentajes de presentación según la vía utilizada son los dados, es importante tomar en cuenta para valorar realmente la incidencia de la complicación en cuestión, la cantidad de cirugías realizadas por cada una de las vías.
Relación Fístulas – Vía suboccipital
Sobre el total de casos operados (289), cualquiera haya sido la vía, 17 presentaron fístulas, lo que representa un 5.8 % . Dicho porciento esta representado en el gráfico por una línea horizontal.
(1) Vía Suboccipital – Total de Fístulas
La técnica Suboccipital se realizo en 240 casos con 12 fístulas, correspondiéndole un 5%.
(2) Vía suboccipital – Fístula por Craneotomia
Existieron 5 casos de fístula sobre los 240 totales, correspondiéndole un porcentaje de 2.08%.
(3) Vía Suboccipital – Fístulas Temporales
Sobre los 240 casos, existieron 7 casos de fístula correspondiendo un porcentaje de 2.91%.
(4) Vía Suboccipital – En Neurinomas
Si consideramos que el total de las 7 fístulas temporales se presentaron solamente en cirugías por neurinoma, debemos evaluar el numero de complicaciones en relación a los 123 casos operados por esta vía, representando un porcentaje de 5.6% .
Conclusiones de las estadísticas
a- El porciento general esta disminuido por la vía suboccipital y aumentado por las restantes vías (translaberintica – combinada).
b- Utilizando la vía suboccipital la fístula temporal fue privativa de la cirugía para neurinoma. Esta situación esta dada por el fresado de la pared postero del conducto auditivo interno para la exposición y posterior eliminación del tumor.
Etapas quirúrgicas – Causas de presentación – Disminuir presentación
En este trabajo nos ocuparemos de las fístulas temporales, de manera que solamente describiremos las etapas de la técnica suboccipital para neurinomas del ángulo ponto cerebeloso.
Vía Suboccipital : Exposición del contenido del Conducto Auditivo Interno
Etapas:
1- eliminación de la duramadre
2- fresado en plano (pared posterosuperior)
3- fresado en línea (sobre el plano anterior, siguiendo eje longitudinal del CAI)
4- identificación de la dura intrameatal
5- fresado de los contornos
6- abertura de la dura intrameatal
7- identificación de los pares craneanos intrameatales (monitoreo nervio facial)
(1)
Con bisturí, hacemos en la duramadre parietal dos incisiones longitudinales de 15 mm comenzando en el poro acústico; luego por medio de un corte transversal las unimos quedando de esta manera un flap pediculado en el poro.
Con espátula la decolamos del plano óseo y la seccionamos, a nivel del poro, con tijera delicada para evitar que la fresa en su rotación pueda traccionarla lesionando tejidos nobles.(2 – 3 – 4)
La forma de la pared posterosuperior del temporal puede ser plana, cóncava o convexa. Cuando la misma es cóncava generalmente comenzamos a fresar directamente desde el poro hacia externo sobre la pared posterosuperior. Cuando es plana o convexa conviene eliminar primero el lomo correspondiente a la pared, dejando un plano de hueso paralelo a la pared posterior del CAI.
Una vez completada la cazoleta usamos una fresa de menor diámetro y abrimos el CAI en la línea media de la pared posterior hasta que identificamos la duramadre intrameatal. Continuamos fresando hacia el fondo del conducto hasta que por medio de un gancho romo tocamos el fondo del mismo.(5)
Nos quedan de esta manera dos labios óseos, uno superior y otro inferior los cuales son eliminados con fresa de menor diámetro, lo que permite un trabajo mas delicado.(6 – 7)
Podemos recién ahora seccionar la dura intrameatal para identificar los nervios intrameatales incluidos o presionados por el tumor. La identificación y trayectoria del nervio facial se determinaran por medio del evaluador de «Funciones vitales y funcionales de la Fundación Arauz».
Diagnostico de fístula
De haber quedado una fístula, posteriormente a la cirugía y fundamentalmente ante cualquier maniobra que aumente la presión endocraneana existirá en forma objetiva y subjetiva perdida de liquido cefaloraquideo.
La fístula al temporal permite un llenado por LCR de la neumatización del oído medio y de la caja timpánica. Posteriormente el liquido fluye por la trompa exteriorizándose como una rinorrea.
En una oportunidad el paciente no notaba perdida de liquido, haciéndose el diagnostico de la misma por la infección meningea que se presento a los 15 días de la cirugía.
Concretamente se trata, en la generalidad de los casos, de un paciente con:
– antecedente de cirugía del APC por vía suboccipital
– rinorrea acuosa
– nivel hidroaereo a la otoscopia
Confirmamos el cuadro por medio de una TAC en la cual aparece un velamiento de todas las cavidades del oído medio.
Técnica para sellado
1- Incisión retroauricular y obtención de material fibroso y/o muscular
2- No decolamos el conducto auditivo externo
3- Comenzamos a fresar la cortical mastoidea y es característico que ni bien eliminamos la misma surge con mayor o menor fuerza, según la presión, el liquido cefalorraquideo.
4- Completamos la antromastoidectomia conservando polvo de hueso
5- Fresamos las celdas manteniendo el recorrido del LCR
– NO ampliar innecesariamente la boca ósea de la misma
– Evaluar celdillas periféricas por probables conexiones en otra dirección.
Inicialmente usamos, para sellar, músculo al cual presionamos con una torunda de algodón. Si por medio de maniobras hipertensivas como la compresión yugular, abdominal y/o aumento de la presión intratoraxica, no existiera mas perdida, pasamos a rellenar la zona con polvo de hueso mezclado con pegamento biológico.
Esperamos unos minutos y repetimos las maniobras para provocar hipertensión. De no existir perdida, cerramos por planos la zona intervenida.
Esta técnica quirúrgica nos dio el 100% de resultados positivos.
Causas facilitadoras
a-Temporales muy neumatizados
b-Utilizar fresa comedora. Esto nos permite hacer el trabajo mas rápidamente pero esta fresa desparrama el hueso desgastado el cual es eliminado por aspiración. Si usamos una fresa diamantada o pulidora la posibilidad de la aparición de esta complicación es mucho menor ya que parte del polvillo óseo se va introduciendo en los planos mas profundos.
c- No usar elementos para taponar .
El músculo da buenos resultados pero puede posteriormente en los controles dar una imagen confusa (a pesar de las diferencias en densidades) con una recidiva. Con respecto a la grasa su movilidad no nos ha dado la tranquilidad necesaria para que la utilizáramos como rutina.
d- Utilizar el flap de la dura pediculado en el poro y no en la zona posterior para que el mismo pueda cubrir la zona fresada.
Conclusiones del trabajo
a-Utilizar elementos para fresar no cortantes (fresa pulidora o diamantada).
b-De encontrar una comunicación a celdas temporales hacer un taponamiento con músculo y fibrina de sellado rápido. Es importante recalcar que la cantidad de músculo usada no exceda la zona a obliterar para evitar que el mismo se introduzca en el conducto auditivo interno y que en un futuro control pueda ser confundido con una lesión residual.
Estimado Óscar, en general los neurinomas son intervenidos por ambos equipos, otologos y neurocirujanos. Es posible que la audición se mantenga al nivel pre quirúrgico, aunque rara vez mejora. Saludos,
Santiago A. Arauz
Estimado Dr. Arauz, lo saludo muy cordialmente y le agradeceria me ilustre en relación a lo que a continuación pregunto. ¿los neurinomas quirurgicamente son tratados por los Otorrinolaringologos o por los neurocirujanos? ¿en que casos?
Le hago esta pregunta pues mi madrina de 77años de edad en este momento esta siendo intervenida por neurocirujano, la historia de ella fue que de un momento a otro comenzo con vertigos que fueron incrementandose en intensidad, pero ya tenia problemas de audicion desde hace mucho tiempo inclusive usaba audifono. ¿es posible que si todo resulta bien, como espero, mejore su audición? le agradezco desde ya su respuesta.
Gracias reiteradas.
Estimado evidentemente la fistula persiste. Por favor comuníquese con el cirujano que realizo dicha intervención para evaluar el sellado de la fistula. Saludos, Santiago A. Arauz
Hola Dr.santiago saludos mi esposa fue operada hace unos seis meses pero salio una fistula a los quince dias delpostoperatorio le sellaron con la mano de dios ,el problema mas grande es que no le sociega ni unas cuatro horas el dolor de cabeza ya que fue operada de tumor de angulo pontocerebeloso complicado ,que puedo realizar para que le calme este dolor ,tambien existe de tras del oido un endimiento poco profundo que esta sucediendo ayudeme
Estimada Juli es posible que el liquido que usted vea sea liquido cefalorraquídeo. Le sugiero que se ponga en contacto con el cirujano para darle una solución definitiva o al menos para que se quede tranquila ya que si bien no es de extrema gravedad si requiere de un tratamiento. Saludos, Santiago A. Arauz
Hola, a mi hermana le han operado de neurinoma del acustico hace 15 dias y hace 2 dias le han quitado los puntos, pero del de más abajo (la cicatriz la tiene al rededor de la oreja derecha) le sale un liquido transparente bastate fluido es peligroso?
la operaron en Pamplona, y vivimos en Bilbao. llame a la clinica ayer y me dijeron que le curara y se lo tapara pero sale muy fluido. estoy preocupada
gracias por su atención y espero con impaciencia su respuesta, un saludo
Estimado Sergio en algunos casos el uso de toxina Botulinica tiene buenos resultados. Consulte en el Instituto FLENI con un medico Neurólogo. Sin mas y a su disposición, Santiago A. Arauz
Dr. Arauz:
Mi hijo fue operado en dos oportunidades de un schwanoma al acustico derecho, tras lo cual, sufrio perdida de cerebelo, diseccion de nervio aauditivo y facial; se ha realizado un trabaajo kinessiologico bastante bueno y hay mucha recuperacion fisica; sin embargo lo que no ha sido igual, es la parte de la cara, especialmente en el area derecha.
Quisiera saber si existe algun tratamiento para mejorar la paresia derecha de su cara; los fonoaudiologos estaan realizando tratamiento con hielo y movimientos faciales.
Esperando su respuesta, saluda atentamente
Sergio Ormeño Muñoz
seorm57@gmail.com
Temuco, Chile
Estimado Roberto actualmente existen métodos nuevos para el tratamiento de ese molesto síntoma. Todo depende de porque pase eso. Por favor comuniquese conmigo al siguiente correo electronico: santiagoalberto.arauz@iorlarauz.com.ar. Sin mas y a su disposicion, Santiago A. Arauz
Hola padesco de espasmo hemifacial quisiera saber como es la operacion y costos de la misma. Gracias…