Cirugia del angulo pontocerebeloso – Fistulas de liquido cefalorraquideo

Dr. Arauz Santiago Dr. Galafassi Hugo

Comenzamos a trabajar como equipo en enero de 1984 buscando por medio de los conocimientos neuro y otoquirurgicos simplificar las cirugías y solucionar con mayor facilidad las complicaciones que se puedan presentar.
Los tratamientos quirúrgicos a nivel del ángulo pontocerebeloso pueden ser por lesiones expansivas, benignas, malignas primarias o metastásicas, alteraciones vasculares o por sintomatología especifica.
Durante estos 12 años hemos realizado 289 cirugías para abordar el ángulo pontocerebeloso.

Las intervenciones realizadas fueron

 

Neurinomas del acústico	123
Descompresiones N. Vascular por neuralgias del trigémino	87
Descompresiones N. Vascular VIII par	6
Meningeomas, colesteatomas, hemangiomas	15
Espasmos hemifaciales	9
TOTAL	289

 

Neurinomas del acústico	60 %
Descompresiones N. Vascular – V	30 %
Descompresiones N. Vascular VIII	2 %
Meningeomas, colesteatomas, hemangiomas	5 %
Espasmos hemifaciales	3 %
TOTAL	100 %

 

Vías Quirúrgicas utilizadas para Neurinomas del Acústico:

Las vías quirúrgicas son seleccionadas según
a- Patología: tipo, tamaño y ubicación
b- Imagen topográfica axial y coronal del temporal
c- Audición homo y contralateral
d- Experiencia adquirida por resultados obtenidos.

Frecuencia de utilización de las diferentes vías

Consideraremos la frecuencia de utilización de las diferentes vías quirúrgicas para arribar al ángulo pontocerebeloso comparándolas en numero con las realizadas específicamente para la cirugía del neurinoma.

Vía Total Neurinoma

Translaberintica	23 23
Fosa C. Media	14 14
Fosa C. Posterior	240 123
Combinada	12 12
TOTAL	289 172

En el gráfico anterior vemos que las vías translaberintica, fosa cerebral media y combinada solo fueron utilizadas para neurinomas del acústico, mientras que por la vía suboccipital, de los 240 casos, 123 (51%) fueron neurinomas.

Llamamos vía combinada cuando hacemos simultáneamente la vía translaberintica ya sea posterior (laberinto posterior), anterior (laberinto anterior) o total mas la vía suboccipital o la vía de la fosa cerebral media.
Fístulas de Liquido Cefalorraquideo

De las complicaciones la perdida de LCR se presento en 17 casos (100%).
Del total de fístulas que se presentaron, en 4 (23%) se había utilizado la vía translaberintica, en 12 (71% ) la vía fosa cerebral posterior y en el caso restante (6%) la combinada.

De los 12 (71%) casos de fístula en la técnica suboccipital 5 (30% del total) fueron por la craneotomia, los restantes 7 (41% del total) fueron temporales.

Si bien los porcentajes de presentación según la vía utilizada son los dados, es importante tomar en cuenta para valorar realmente la incidencia de la complicación en cuestión, la cantidad de cirugías realizadas por cada una de las vías.

Relación Fístulas – Vía suboccipital

Sobre el total de casos operados (289), cualquiera haya sido la vía, 17 presentaron fístulas, lo que representa un 5.8 % . Dicho porciento esta representado en el gráfico por una línea horizontal.

(1) Vía Suboccipital – Total de Fístulas
La técnica Suboccipital se realizo en 240 casos con 12 fístulas, correspondiéndole un 5%.

(2) Vía suboccipital – Fístula por Craneotomia
Existieron 5 casos de fístula sobre los 240 totales, correspondiéndole un porcentaje de 2.08%.

(3) Vía Suboccipital – Fístulas Temporales
Sobre los 240 casos, existieron 7 casos de fístula correspondiendo un porcentaje de 2.91%.

(4) Vía Suboccipital – En Neurinomas
Si consideramos que el total de las 7 fístulas temporales se presentaron solamente en cirugías por neurinoma, debemos evaluar el numero de complicaciones en relación a los 123 casos operados por esta vía, representando un porcentaje de 5.6% .
Conclusiones de las estadísticas

a- El porciento general esta disminuido por la vía suboccipital y aumentado por las restantes vías (translaberintica – combinada).
b- Utilizando la vía suboccipital la fístula temporal fue privativa de la cirugía para neurinoma. Esta situación esta dada por el fresado de la pared postero del conducto auditivo interno para la exposición y posterior eliminación del tumor.
Etapas quirúrgicas – Causas de presentación – Disminuir presentación

En este trabajo nos ocuparemos de las fístulas temporales, de manera que solamente describiremos las etapas de la técnica suboccipital para neurinomas del ángulo ponto cerebeloso.
Vía Suboccipital : Exposición del contenido del Conducto Auditivo Interno

Etapas:
1- eliminación de la duramadre
2- fresado en plano (pared posterosuperior)
3- fresado en línea (sobre el plano anterior, siguiendo eje longitudinal del CAI)
4- identificación de la dura intrameatal
5- fresado de los contornos
6- abertura de la dura intrameatal
7- identificación de los pares craneanos intrameatales (monitoreo nervio facial)

(1)
Con bisturí, hacemos en la duramadre parietal dos incisiones longitudinales de 15 mm comenzando en el poro acústico; luego por medio de un corte transversal las unimos quedando de esta manera un flap pediculado en el poro.
Con espátula la decolamos del plano óseo y la seccionamos, a nivel del poro, con tijera delicada para evitar que la fresa en su rotación pueda traccionarla lesionando tejidos nobles.

(2 – 3 – 4)
La forma de la pared posterosuperior del temporal puede ser plana, cóncava o convexa. Cuando la misma es cóncava generalmente comenzamos a fresar directamente desde el poro hacia externo sobre la pared posterosuperior. Cuando es plana o convexa conviene eliminar primero el lomo correspondiente a la pared, dejando un plano de hueso paralelo a la pared posterior del CAI.
Una vez completada la cazoleta usamos una fresa de menor diámetro y abrimos el CAI en la línea media de la pared posterior hasta que identificamos la duramadre intrameatal. Continuamos fresando hacia el fondo del conducto hasta que por medio de un gancho romo tocamos el fondo del mismo.

(5)
Nos quedan de esta manera dos labios óseos, uno superior y otro inferior los cuales son eliminados con fresa de menor diámetro, lo que permite un trabajo mas delicado.

(6 – 7)
Podemos recién ahora seccionar la dura intrameatal para identificar los nervios intrameatales incluidos o presionados por el tumor. La identificación y trayectoria del nervio facial se determinaran por medio del evaluador de “Funciones vitales y funcionales de la Fundación Arauz”.

Diagnostico de fístula

De haber quedado una fístula, posteriormente a la cirugía y fundamentalmente ante cualquier maniobra que aumente la presión endocraneana existirá en forma objetiva y subjetiva perdida de liquido cefaloraquideo.
La fístula al temporal permite un llenado por LCR de la neumatización del oído medio y de la caja timpánica. Posteriormente el liquido fluye por la trompa exteriorizándose como una rinorrea.
En una oportunidad el paciente no notaba perdida de liquido, haciéndose el diagnostico de la misma por la infección meningea que se presento a los 15 días de la cirugía.

Concretamente se trata, en la generalidad de los casos, de un paciente con:

– antecedente de cirugía del APC por vía suboccipital
– rinorrea acuosa
– nivel hidroaereo a la otoscopia

Confirmamos el cuadro por medio de una TAC en la cual aparece un velamiento de todas las cavidades del oído medio.
Técnica para sellado

1- Incisión retroauricular y obtención de material fibroso y/o muscular

2- No decolamos el conducto auditivo externo

3- Comenzamos a fresar la cortical mastoidea y es característico que ni bien eliminamos la misma surge con mayor o menor fuerza, según la presión, el liquido cefalorraquideo.

4- Completamos la antromastoidectomia conservando polvo de hueso

5- Fresamos las celdas manteniendo el recorrido del LCR

– NO ampliar innecesariamente la boca ósea de la misma
– Evaluar celdillas periféricas por probables conexiones en otra dirección.

Inicialmente usamos, para sellar, músculo al cual presionamos con una torunda de algodón. Si por medio de maniobras hipertensivas como la compresión yugular, abdominal y/o aumento de la presión intratoraxica, no existiera mas perdida, pasamos a rellenar la zona con polvo de hueso mezclado con pegamento biológico.

Esperamos unos minutos y repetimos las maniobras para provocar hipertensión. De no existir perdida, cerramos por planos la zona intervenida.
Esta técnica quirúrgica nos dio el 100% de resultados positivos.
Causas facilitadoras

a-Temporales muy neumatizados

b-Utilizar fresa comedora. Esto nos permite hacer el trabajo mas rápidamente pero esta fresa desparrama el hueso desgastado el cual es eliminado por aspiración. Si usamos una fresa diamantada o pulidora la posibilidad de la aparición de esta complicación es mucho menor ya que parte del polvillo óseo se va introduciendo en los planos mas profundos.

c- No usar elementos para taponar .
El músculo da buenos resultados pero puede posteriormente en los controles dar una imagen confusa (a pesar de las diferencias en densidades) con una recidiva. Con respecto a la grasa su movilidad no nos ha dado la tranquilidad necesaria para que la utilizáramos como rutina.

d- Utilizar el flap de la dura pediculado en el poro y no en la zona posterior para que el mismo pueda cubrir la zona fresada.
Conclusiones del trabajo
a-Utilizar elementos para fresar no cortantes (fresa pulidora o diamantada).
b-De encontrar una comunicación a celdas temporales hacer un taponamiento con músculo y fibrina de sellado rápido. Es importante recalcar que la cantidad de músculo usada no exceda la zona a obliterar para evitar que el mismo se introduzca en el conducto auditivo interno y que en un futuro control pueda ser confundido con una lesión residual.