Tecnica para el arribo al Conducto auditivo interno y ángulo pontocerebeloso Vía Fosa cerebral media

Generalidades

La vía de la fosa cerebral media fue utilizada para el tratamiento del V par por Hartley en 1982. Recién alrededor de 1904 fue Perry quien la uso para lesiones del VIII par pero fue W.House recién en 1959 quien la sistematizo para el tratamiento del estrechamiento por focos otoesclerosos del conducto auditivo interno.

Descripción técnica quirúrgica

1-Incisión

El corte de piel comienza en relación a la apofisis cigomatica, 2cm por delante del trago, extendiéndose perpendicularmente a superior unos 10 cm.
Cuando llegamos a las fibras musculares las seccionamos longitudinalmente hasta que individualizamos el plano óseo de la escama del temporal.

2-Cranectomía

Es de forma cuadrangular (4 cm por lado). Su base esta relacionada con la apofisis cigomatica y su lado posterior con el conducto auditivo externo.
Al inicio del fresado utilizamos una fresa comedora. Cuando individualizamos la duramadre a través del plano óseo cambiamos la fresa por una diamantada para evitar la lesión de los elementos nobles.
Tendremos completo el tiempo de fresado cuando haciendo leve presión sobre la zona fresada comprobamos su movilidad. Es frecuente que el ángulo que mas trabajo requiera sea el posteroinferior ya que en ese sector el huso presenta un mayor espesor.
Es importante decolar la duramadre, de la placa ósea fresada, en forma cuidadosa evitando desgarros de la misma, para ello utilizamos una espátula roma de 30 grados comenzando por el lado superior. El hueso será colocado en solución fisiológica hasta su reposición.

3-Decolamiento dura

Con separador grueso, no filoso, separamos la dura de la cara anterosuperior del temporal. Es importante no desgarrarla y favorecer la craneolicuorrea ni lesionar elementos vasculares que puedan complicar las etapas futuras.

4-Espátula separador-aspirador

Es fundamental para tener una buena visión de la zona del ángulo y por lo tanto trabajar con comodidad y seguridad.
Existe gran relación entre la craniectomia y la posibilidad de colocar la espátula ya que si la espátula esta ubicada baja el ángulo formado será muy agudo respecto al techo del conducto auditivo interno. Por el contrario si la ubicación es muy alta tendremos que hacer una gran presión sobre el lóbulo temporal para poder arribar al ángulo.
Si bien la anestesia es importante en todos sus etapas es fundamental en este momento que el lóbulo temporal pueda ser rebatido sin presión exagerada. Ubicamos los ganchos del separador y sobre el calzamos la barra perpendicular y la espátula. Realizamos un ajuste de todos los tornillos de tal manera que el sistema no se salga pero que a su vez permita ir movilizando la espátula aspiradora hasta que identifiquemos los elementos de referencia necesarios para continuar nuestro trabajo. Cuando el campo quirúrgico es el correcto completamos el ajuste de los tornillos fijando el sistema en la posición deseada.

5-Referencias

Las referencias para la ubicación del conducto auditivo interno tienen que ser buscadas, corroboradas y tomadas muy en cuenta, tanto mas hasta que el cirujano no tenga el “ojo hecho” para este tipo de cirugía.
Pasamos a describir la ubicación de las tres referencias fundamentales.

ARTERIA MENINGEA MEDIA.
Se introduce en el cráneo por el orificio redondo menor y la ubicamos en la zona anteroexterna de la cara anterosuperior del temporal

EMINENCIA ARCUATA.
Corresponde al relieve del conducto semicircular superior y la ubicamos en la zona posteromedia de la cara anterosuperior. En los niños la eminencia arcuata corresponde exactamente al bucle superior del conducto semicircular superior, en los adultos el bucle del conducto se relaciona mas cercanamente con la vertiente externa de dicha eminencia.

PETROSOS.
Son filetes nerviosos que cruzan la cara anterosuperior en sentido transverzal. Es importante tomar en cuenta que los nervios petrosos emergen del ganglio geniculado en cual esta en relación con el primer codo del nervio facial. Si bien generalmente el ganglio geniculado esta cubierto por el hueso de la cara anterosuperior del temporal no es infrecuente su dehiscencia. En la etapa del decolamiento si no tomamos en cuenta esta posibilidad podremos lesionar el VII par nervio.

6-Localización del conducto auditivo interno

Mediante los elementos anatómicos considerados anteriormente podemos localizar el meato siguiendo las directivas de:

Dr. House:
Ubicados los petrosos llegamos al ganglio geniculado y fresando el plano óseo sobre la primera porción del facial llegamos al conducto auditivo interno.

Dr. Fisch:
Busca la eminencia arcuata a la cual fresa hasta individualizar la línea azul correspondiente al conducto semicircular superior, forma un ángulo de 60 grados y fresando la zona de la punta arriba al conducto.

Dr. Garcia Ibanez:
Hace una combinación de ambas técnicas. Uniendo con una línea imaginaria los petrosos y la eminencia arcuata forma un ángulo cuya bisectriz corresponde al techo del meato interno.

7-Fresado

El fresado del techo del conducto lo realizamos con fresa diamantada. Es importante tomar en cuenta la ubicación de la primera porción del facial y de la coclea, la cual es anteroexterna con respecto al fondo del conducto.
A medida que vamos profundizando el fresado podemos encontrar celdillas suprameaticas (de las cuales ya tenemos conocimiento por la topografía prequirurgica) que de ser de gran tamaño puede confundirnos y pensar que estamos en el conducto. Diferenciamos una celdilla del conducto por la duramadre, el color que tiene por transparencia y lógicamente por su contenido.
Identificada la duramadre continuamos el fresado de todo la extensión del techo del conducto y nunca la abrimos hasta que no este totalmente expuesta.

8-Duramadre

Tal como dijéramos anteriormente la exponemos en toda su extensión. Luego con un ganchillo la traccionamos y seccionamos con una tijerita delicada o con un bisturí lanceolado para evitar la alteración de los elementos intrameatales.
Una vez abierto el conducto auditivo interno podremos individualizar los elementos nobles intrameatales.

-Superoanterior Nervio facial
-Superoposterior Vestibular superior
-Inferoposterior Vestibular inferior
-Inferoanterior Nervio coclear.

También dentro del conducto veremos los elementos vasculares con las divisiones que darán irrigación a los estructuras del oído interno.

Todas las relaciones que dimos corresponden a conductos libres de patología expansiva ya que en esos casos encontraremos que las mismas difieren o están perdidas.